21 0 126 KB
Form - A
PERTAMINA CORPORATE UNIVERSITY JL. SINABUNG II, TERUSAN SIMPRUG - KEBAYORAN - JAKARTA SELATAN Email : [email protected]; Tlp. 021-7223029-32 Ext . 3863 / 3864 FAX. 021 - 7251456
FORMULIR PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PENELITIAN
Data Mahasiswa untuk PKL / Penelitian Nama / NIM.
:
Email (harap diisi email valid)
:
HP
:
Nama Perguruan Tinggi
:
Fakultas atau Jurusan
:
Strata *)
: D3 / D4 / S1 / S2 / S3
Akreditasi Fakultas oleh BAN-PT :
Semester ke.../Total SKS kumulatif
:
IPK (kumulatif)
Bulan mulai PKL / Penelitian
:
Lamanya PKL / Penelitian
: 1 / 2 / 3 bulan (lingkari angka yang dipilih)
Lokasi yang diinginkan
*)
/
/
:
:
(disesuaikan dgn jurusan dan materi yang dibutuhkan) *) Lingkari yang dipilih
Bidang Minat A. Aspek-aspek PKL / Penelitian yang dikehendaki
B. Judul Tugas Akhir / Skripsi / Thesis yang harus disusun
C. Keterangan singkat mengenai pengalaman PKL / Laboratorium yang pernah dilakukan
Referensi *) Mengetahui Nama Pekerja
:
Jabatan
:
Fungsi
:
Tanggal
:
Tanda tangan
:
*) Silahkan diisi bila ada referensi
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yg kami kirimkan sebagai persyaratan & saya tulis di Form-A ini benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan.
,
(nama mahasiswa)
Revisi 11-1-2017