Form (ADL) Barthel Indeks [PDF]

Citation preview

BARTHEL INDEKS NO



AKTIVITAS



1.



Makan



2.



Mandi



3.



Kerapihan/ Penampilan



4.



Berpakaian



5.



Buang Air Besar



6.



Buang Air Kecil



7.



Toileting (ke kamar mandi) Berpindah (dari tempat tidur ke tempat duduk atau sebaliknya)



8.



9.



Mobilitas (berjalan pada permukaan yang rata)



10.



Menaiki/ menuruni tangga



Total Skor Petugas



: :



Nama Pasien Tanggal Lahir ELEMEN PENILAIAN No. RM



: : :



0 = Tidak Mampu 5 = Memerlukan bantuan (contoh: memotong-motong makanan, mengoleskan mentega, atau memerlukan bantuan diet khusus) 10 = Mandiri (tanpa bantuan) 0 = Tergantung (dibantu) 5 = Mandiri 0 = Memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri 5 = Mandiri (mampu menyikat gigi, mengelap wajah, menata rambut, bercukur) 0 = Tergantung (tidak mampu) 5 = Mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting) 0 = Inkontinensia (tidak dapat mengontrol, perlu enema) 5 = Kadang mengalami kesulitan 10 = Mandiri (mampu mengontrol BAB) 0 = Inkontinensia (tidak mampu mengontrol BAK, menggunakan kateter) 5 = Kadang mengalami kesulitan 10 = Mandiri 0 = Tergantung 5 = Dibantu sebagian 10 = Mandiri 0 = Tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan 5 = Memerlukan bantuan (dibantu satu atau dua orang untuk duduk) 10 = Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara verbal) 15 = Mandiri 0 = Tidak mampu (berjalan kurang dari 50 meter) 5 = Hanya bisa bergerak dengan kursi roda (lebih dari 50 meter) 10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter 15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu) 0 = Tidak mampu 5 = Memerlukan bantuan 10 = Mandiri



SKOR



Keterangan 6 – 20 : Ketergantungan penuh 21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung 62 – 90 : Ketergantungan moderat 91 – 94 : Ketergantungan ringan 100 : Mandiri BARTHEL INDEKS Pengkajian kemandirian pasien dalam melakukan kegiatan sehari-hari/ Activity Daily Living (ADL)



Keterangan 6 – 20 : Ketergantungan penuh 21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung 62 – 90 : Ketergantungan moderat 91 – 94 : Ketergantungan ringan 100 : Mandiri



Form Indeks Barthel



Keterangan 6 – 20 : Ketergantungan penuh 21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung 62 – 90 : Ketergantungan moderat 91 – 94 : Ketergantungan ringan 100 : Mandiri