Form Indeks Barthel [PDF]

Citation preview

LEMBAR PENGKAJIAN INDEKS BARTHEL No. Item yang dinilai



nilai 0 = Tidak mampu



1. Makan



1 = Butuh bantuan 2 = Mandiri 0 = Tergantung orang lain



2. Mandi 1 = Mandiri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 3. Perawatan diri



1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 0 = Tergantung orang lain 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing



4. Berpakaian baju) 2 = Mandiri 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 5. Buang air kecil



1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)



6. Buang air besar



1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) 0 = Tergantung bantuan orang lain



7. Penggunaan toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri



nilai



2 = Mandiri 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 8. Transfer 2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 0 = Immobile (tidak mampu) Mobilitas (berjalan 1 = Menggunakan kursi roda 9. di permukaan 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang datar) 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0 = Tidak mampu 10. Naik turun tangga



1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri



Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang nilai berikut ini : Skor 20



: Mandiri



Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan Skor 9-11



: Ketergantungan Sedang



Skor 5-8



: Ketergantungan Berat



Skor 0-4



: Ketergantungan Total



FORMULIR PEMERIKSAAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)



PERTANYAAN



NO



JAWABAN YA TIDAK 0 1



3



Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?



4



Apakah ana sering merasa bosan?



1



0



Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Apakah anda sering tidak berdaya



0



1



1



0



0



1



1



0



Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Apakah anda merasa anda penuh semangat ?



1



0



1



0



0



1



1



0



0



1



Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari pada anda?



1



0



1



0



1 2



5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



1



0



1



0



NILAI



JUMLAH NILAI



Penilaian : Bila nilai jawaban lebih dari 5, kemungkinan mengalami depresi ( perlu pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut)