Form Asesmen Awal Keperawatan Icu [PDF]

Citation preview

Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]



Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin



: :



(Mohon diisi atau tempelkan stiker



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RUANG INTENSIF (Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap) Petunjuk



: Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai



1. Tiba diruangan 2. Pengkajian 3. Cara masuk



4. Asal masuk



: Tanggal ...................................Pukul........................................................ : Tanggal ...................................Pukul........................................................ Diperoleh dari ................................hubungan dengan pasien ......................................



□Jalan, tanpa bantuan □Menggunakan kursi roda □Jalan dengan bantuan □UGD □Poliklinik □Kamar operasi



□ □



Menggunakan tempat tidur



□ □



Rawat inap lantai ...................................



Menggunakan stecher



Kamar bersalin



ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS): ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA: Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana .......................................................................... Diagnosis ......................................................  Alat implant yang terpasang, sebutkan: …………………………… RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… RIWAYAT PSIKOSOSIAL: Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke ………………………………  Lain-lain, sebutkan ....................................................................................... Status mental:  Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: ………………….............  Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………  Tak dapat dinilai Status Sosial dan Ekonomi: a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: c. Nama: ........................................................ Hubungan:.......................................... Telepon:.............................................................................. d. Pekerjaan pasien:………………jaminan kesehatan:......................................................



Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin



Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]



: :



(Mohon diisi atau tempelkan stiker



e. Status Pernikahan Status spiritual Status Pernikahan Agama Nilai Kepercayaan



:▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda :▭ Menikah ▭ Belum Menikah ▭ Janda ▭ Duda : Islam  Katolik  Protestan Hindu  Budha :  Tidak Ada  Ada , Sebutkan .....................................................



Pemeriksaan fisik



Restrain



: : :



Nyeri



:



Reflek menelan



:



Airway



:



Mukosa mulut



:



Kondisi mulut



: : :



NEUROLOGI



Status mental GCS



Stoma trakea Batuk



:



RESPIRATORY



Suara nafas



Alat bantu nafas



:



Sputum



................................................................................................................................... E ............V ..........M.........Pupil : Ka (mm)..........Ki (mm)..........Reaksi Ka........Ki.........



□Tidak ada □ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □Tidak ada □ Ada, merujuk ke formulir pengkajian nyeri □Tidak dapat dinilai, karena..................................................................................... □Tidak ada □ Ada □Spontan □ CPAP □ETT : Ukuran ............Batas bibir .............Tekanan Cuff ..............cm/H2O □Trakeostomi, ukuran ........................................................................... □Baik □ Lain - lain ............................................... □Baik □ Lain - lain ............................................... Jelaskan .......................................................................................................



□Spontan □Kuat □Sedang □Normal □ □Rales □ □Wheezing □Tidak ada □ □Pemakaian O2..................... □Tidak ada □



kebutuhan suction Pengembangan



:



Dada



:



□ □



Suction : ...................cm H2O



Rembesan



□ □



Ada Ada



□ □



□



Lemah Stimulasi dengan suction Tidak ada



Ronchi Stridor Ventilator



......................................



Modus



:



Ada



□ Kental □ Cair



Tidak Ya



□ □



WSD # 1 di : .........................................



Undulasi



KARDIOLOGI



□Simetris □Paradoxial



□ □



□ □ □



Tanpa suction



Tidak ada



Asimetris Retraksi trakea



□ □



WSD # 2 di : ..........................................



Tidak ada



□



Suction : ...............cm H2O



□ □



Undulasi Rembesan



Ada Ada



□ □



Tidak ada



Drainase ...............................................



Drainase .......................................



Emphysema



Emphysema



□



Ada



□



EKG



Tidak ada



□



Normal



Hasil rekaman EKG dapat dilihat pada form EKG Warna kulit Edema



□



Tidak



□ □ □



Normal Sianosis Seluruh tubuh



□



Ada



□



Tanpa suction



Tidak ada



Tidak ada



□ Tidak normal, sebutkan .......................... □ Pucat □ Kemerahan □ Lokasi tertentu di ................( tungkai, dll )



Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin



Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]



: :



(Mohon diisi atau tempelkan stiker



□ □ □ □ □ □ □ □ □



G A S T RO INT E S T INA L



Abdomen



Bising Usus



Diit



NGT



□ □ □ □ □ □ □



Supel Keras Obesitas Ada Normal Biasa TKTP



□ □



Buncit



□



Menurun..........x/menit



□ □



Jantung



Bebas lemak



Duodenum



□



Jejunum



Rata Defans



Elastis



Kembung Tidak ada Meningkat..........x/menit DM



NGT / sonde lambung



Permintaan khusus



□



Lambung



Ukuran : ..................dipasang di ....................( hidung ka / ki*, mulut )



G E N ITO U R IN A



G A S T RO INT E S T INA L



fungsi NGT



□Pemberian makanan □Diklem / dijepit □Dialirkan / drain □Lain - lainnya : ....................................................................................................... □Pemasangan NGT diperiksa oleh : ..........................................................................



BAB terakhir Faeces Stoma Drain abdomen cairan drain, jelaskan



: : : : :



Catheter



:



Cairan uretra/cairan vagina



□



...............................X ( berapa jam terakhir sebelum masuk RS ) ........................jam Warna faeces : ................................................Karakteristik faeces : ................... Ukuran ............................................................Keadaan stoma : .......................... Ukuran ............................................................Lokasi : ........................................ .............................................................................................................................



:



□ □ □



Jenis : .........................Ukuran .......................Urine, jelaskan ........................ Jelaskan ....................................................................................................... Menstruasi



□ Arterial Line



CVC



# Lumens ....................................Lokasi .............................. Lumen's Patent : o Heparin Lain - lain, jelaskan



Lokasi ............................................... Cairan pembilas : Normal salin



□ □



V A S CULA RA CCE S



Cairan pembilas



□ □



:



Keadaan



□



:



Balutan



□



□ □



:



Lokasi Keadaan



: : :



□ □



:



□



.......................................... Normal salin...................................



Keadaan



Lain - lain, jelaskan



□



.......................................... Tidak ada kemerahan / bengkak Lain - lain, jelaskan



Balutan



:



IN TE GU M E N T & M U S C U L OS K E L E TA L



□



Lain - lain, jelaskan



............................... Tidak ada kemerahan/ bengkak Lain - lain, jelaskan ............................... Debridement dan irigasi jelaskan ..................



Debridement dan irigasi jelaskan....



□ Vena secti / lain -lain □



...................................................



................................................... ...................................................



Type :L .................................Lokasi................... Keadaan Tidak ada kemerahan / :



Lain - lain, jelaskan .......................................................... ....................................................................................... Balutan



□



...................................................... ....................................................



IV LINE # 1



:



Debridement dan irigasi jelaskan...................



Balutan



:



□ □



..................................................................



bengkak Lain - lain ................. Debridement dan irigasi jelaskan...................



Keadaan kulit secara keseluruhan ....................................................................................................................



...................................................................................................................................................................... Sacrum :



□ □



□ □ □ □ □



(KI) (KA)



Normal



Tumit



:



Normal



□ □ □ □



□ □ □ □



(KI) (KA)



Siku tangan :



Kemerahan



Kemerahan



Luka lecet



Luka lecet



Decubitus



Decubitus



Derajat .............



Derajat ..........................



Kepala pasien di tinggikan 30-40 derajat, kecuali ada kontra indikasi Lain - lain, jelaskan ..................................................................................



Normal Kemerahan Luka lecet Decubitus



□ □ □ □



□ □ □ □



Derajat ...................



Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]



Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin



: :



(Mohon diisi atau tempelkan stiker



SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST): Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 - 5 kg 1 6 - 10 kg 2 11 - 15 kg 3 15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan / kesulitan menerima makan? a. Tidak 0 b. Ya 1 Total skor: (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)



Diberitahukan ke dokter/ dietisien £ Ya, pukul………….



£ Tidak



STATUS FUNGSIONAL: Aktivitas dan Mobilisasi: (lampirkan formulir pengkajian status fungsional Barthel Index) £ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan ................................................................... £ Ketergantungan Total (Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke Rehabilitasi Medik) Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul…………. £ Tidak



RISIKO CEDERA / JATUH:  Anak-anak / < 18 Th (Humpty Dumpty Fall Scale)



Risiko ringan (7-11) Risiko tinggi (>12)



Skor



 Dewasa / 18 – 59 Th (Morse Fall Scale)



Skor



Risiko ringan (0-24) Risiko sedang (25-44) Risiko tinggi (>45)



 Lansia / >60Thn (Sidney Fall Scale)



Skor



Risiko rendah (0-5) Risiko sedang (6-16) Risiko tinggi (17-30)



Jika risiko jatuh sedang atau tinggi dipasang gelang risiko jatuh warna kuning £ Ya Diberitahukan ke dokter £ Ya, pukul…………. £ Tidak



£ Tidak



PENAPISAN / SKRINING NYERI: ⎕ Tidak ada ⎕ Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) :  Provokes  Quality  Region  Severity



: ⎕ Benturan ⎕ Tindakan ⎕ Proses penyakit ⎕ Lain – lain,_____________ : ⎕ Seperti Tertusuk Benda Tajam / Tumpul ⎕ Berdenyut ⎕ Terbakar ⎕ Teriris ⎕Tertindih beban berat ⎕ Diremas ⎕Terpelintir : ⎕ Lokasi :___________________________ ⎕ Menyebar: ⎕Tidak ⎕ Ya : ⎕ FLACSS(usia < 3 th)Score :____________ ⎕ Wong Baker Faces(usia 3-8 tahun) Score:________ ⎕ VAS/NRS(usia >7 th) Score :___________



 Time/Durasi nyeri :___________________________________________________________ Nyeri hilang jika : ⎕ Minum obat, nama obat_________ ⎕ Istirahat ⎕Mendengarkan musik ⎕ Mengubah posisi ⎕ lain-lain, ____________________________



Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin



Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]



: :



(Mohon diisi atau tempelkan stiker



KEBUTUHAN EDUKASI : a. Pilihan tipe pembelajaran b. Hambatan edukasi  Kognitif terbatas  mosional  Fisik Lemah



£ Verbal £ Tulisan £ Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Motivasi Kurang £ Budaya/ agama/ spiritual £ Pendengaran Terganggu £ Gangguan bicara £ Lain-lain………………………….…………………………..



£ Bahasa



PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING : (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat) □ kendaraan umum, Sebutkan……………………………………………………………… Pasien dan keluarga di berikan informasi tentang perencanaan pulang ? □ Ya □ Tidak 1. Kondisi klinis saat pulang : ……………………………………………………………………… 2. Lama perawatan rata-rata : ………………………hari 3. Tanggal perencanaan pulang : …………………………… 4. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah : □ Rawatan diri (mandiri, BAB,BAK) □ Pemberian minum/makan melalui NGT □ Perawatan luka □ Aktifitas sehari-hari (makan,minum) □ Diit/nutrisi □ Penggunaan alat medis yang terpasang □ Pemberian obat □ jadwal kontrol……………………………….. □ Home care □ latihan gerak / exercise □ Lain-lain,……………………………………………………………………………………… 5. Cara Transfortasi pulang : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan □ Menggunakan rostul □ menggunakan Brancard □ Berjalan 6. Transfortasi yang digunakan : □ Kendaraan Pribadi : □ Mobil □ Roda dua □ Mobil ambulance



MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN: 1 2 3 4 5 6



Tanda Tangan Pasien/ Keluarga



Tanggal …………………. Pukul .............. Perawat Yang Melakukan Pengkajian



(………………………………….)



(……………………………………………..)



Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Email : [email protected]



Nama : No. RM : Tanggal Lahir Jenis Kelamin



: :



(Mohon diisi atau tempelkan stiker