Form Asesmen AWAL Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

No. RM



: ………………………………………



Nama



: ………………………………………



Tanggal Lahir



: …………...............................



ASESMEN GAWAT DARURAT Tanggal Hasil ATS



: ……………………………………………… : …………………………………………



Pukul



: …………………………………………



ASESMEN KEPERAWATAN Keluhan Utama



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Riwayat Penyakit Sekarang



: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….



Riwayat Penyakit Dahulu



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Riwayat Alergi



:.......................................................................................................................................................................



KEADAAN UMUM Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas



: ………………………mmHg : ………………………x/menit : ………………………x/menit



Suhu Berat Badan



: ………………………...0C : ………………………… kg



GCS :............. E...... M.....V.....



STATUS PSIKOLOGIS Tenang Masalah perilaku



Cemas



Takut



Marah



Sedih



Kecenderungan bunuh diri



Tidak Ada



Ada, sebutkan ........................................................................................



STATUS SOSIAL – EKONOMIS DAN SPIRITUAL a. b. c. d. e.



Status Pernikahan Hubungan pasien dengan anggota keluarga Penanggungjawab biaya Pekerjaan Agama



: : : : :



Belum nikah Menikah Baik Tidak Baik ASKES//BPJS Asuransi ...................................................................................... ......................................................................................



Cerai Umum



SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools) 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Tidak Ya Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi



SKOR 0 2 1 2 3 4 2 SKOR 0 1



STATUS FUNGSIONAL a.



Penggunaan alat bantu



:



Tidak



Tongkat



b.



Cacat tubuh



:



Tidak



Ada, Sebutkan ……………………………………………..



ASESMEN RISIKO JATUH Skor



:



……………………………………………………



ASESMEN NYERI Nyeri



:



Tidak



Ya



Skor



: ………………………………………………….



SKOR PASIEN



Kursi Roda



SKOR PASIEN



I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi/ peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri Alergi Hipertensi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya ……………………………………………..



II. RENCANA TINDAKAN Manajemen jalan napas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



III. EVALUASI KEPERAWATAN



Perawat



(…………………………………………..) Tanda tangan dan nama lengkap



ASESMEN DOKTER Tanggal :



Jam :



Hasil ATS :



SURVEI PRIMER JALAN NAPAS :



PERNAPASAN :



SIRKULASI :



Paten



Spontan



Tidak spontan



Obstruksi Partial



Regular



Irregular



Stridor



Gerakan dada



Snoring



Simetris



Gurgling



Asimetris



Tipe pernapasan



Obstruksi total



Normal



Takipneu



Trauma jalan napas :



Kussmaul



Hiperventilasi



Fasial/ leher/ inhalasi



Biot



Cheyne Stoke



Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan



Apneustic



Mengancam jiwa



Kuat



Lemah



Normal



Pucat



Jaundice



Sianosis



Akral: Hangat



Dingin



Kering



Basah



CRT: Retraktif



Aman



Ireguler



Berkeringat



Benda asing: ………………………… Kesimpulan:



Regular Kulit/Mukosa:



Jejas dinding dada : Kanan/ kiri



Wheezing



Nadi:



Kesimpulan:



Flare



2 detik Aman Mengancam jiwa



SURVEI SEKUNDER ANAMNESIS :



PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : ………………………………………………………. Kesadaran :…………………………. GCS : E V M Tekanan Darah:…………..mmHg Nadi: ………………x/menit Respirasi: ………….x/menit Skor Nyeri: ……………. STATUS LOKALIS (tuliskan lokasinya jika pada gambar tidak jelas) KETERANGAN:



Suhu: …………………0C



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium



CT-Scan



Rontgen



USG



EKG



Lainnya



DIAGNOSIS



ICD-10 :



RENCANA TATA LAKSANA MEDIS



KONDISI SAAT KELUAR IGD : ⧠ Membaik ⧠ Tetap ⧠ Memburuk TINDAK LANJUT : ⧠ Pulang Atas Permintaan Sendiri ⧠ Dirujuk ke …………………………………………………………… ⧠ Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Tanggal keluar



:



Pukul keluar



:



TERAPI



⧠ Kritis ⧠ Meninggal dunia ⧠ Melarikan diri



⧠ Pulang atas persetujuan ⧠ Kontrol tanggal………………………Ke ……………………… ⧠ Meninggal Dokter



(……………………………………………….) Tanda tangan dan nama lengkap