4 0 510 KB
RS. MITRA KASIH Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341
NO. RM
:
NAMA
:
(L/P)
41
TGL LAHIR :
Telp. (022) 6654852 – 6652774 – 6654397 Fax: 66544875 Cimahi – Jawa Barat
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT Hari/Tanggal : ............................ CARA MASUK : □ Datang sendiri □ Rujukan dari .... ANAMNESIS □ Auto □ Allo : ....
Jam : .... WIB PASIEN : □ BPJS □ Umum
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya, Sebutkan ....
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
Baik
Kesadaran Tanda vital
CM TD : ....
Berat badan : ... Status Generalis :
Status Lokalis :
kg
Sakit Ringan
Sakit sedang
Sakit Berat
Apatis Somnolen Sopor mmHg Nadi : .... x/i RR : .... x/i
RM
Koma S : .... ⁰C
□ Asuransi ....
DIAGNOSIS KERJA
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :
EKG :
Radiologi :
Penunjang lainnya :
TERAPI/TINDAKAN JAM
TERAPI/TINDAKAN
DIBERIKAN OLEH
(WIB)
EVALUASI/KETERANGAN
(Nama dan Paraf)
KESIMPULAN AKHIR
Dirawat, konsul Spesialis : ....
Pulang : Izin Dokter
Permintaan Sendiri
Terapi Pulang :
Tindak Lanjut Rujuk ke :
Kontrol ke Poli/Puskesmas : Tgl. ....
Alasan dirujuk :
EDUKASI Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : □ Pasien □ Keluarga □ Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ....
KONDISI SAAT PULANG Membaik
Memburuk
Tanda Vital : TD : ....
mgHg
Nadi : ....
Tetap x/i
Meninggal, Jam : .... RR : ....
x/i
S : ....
Cimahi, tgl.
WIB
DOA
⁰C
/
/20
, Jam
DOKTER JAGA
(………………………………………..) Nama jelas dan tanda tangan
WIB