Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

RS. MITRA KASIH Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341



NO. RM



:



NAMA



:



(L/P)



41



TGL LAHIR :



Telp. (022) 6654852 – 6652774 – 6654397 Fax: 66544875 Cimahi – Jawa Barat



ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT Hari/Tanggal : ............................ CARA MASUK : □ Datang sendiri □ Rujukan dari .... ANAMNESIS □ Auto □ Allo : ....



Jam : .... WIB PASIEN : □ BPJS □ Umum



Keluhan Utama :



Riwayat Penyakit Sekarang :



Riwayat penyakit Dahulu :



Riwayat Alergi □ Tidak □ Ya, Sebutkan ....



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum



 Baik



Kesadaran Tanda vital



 CM TD : ....



Berat badan : ... Status Generalis :



Status Lokalis :



kg



 Sakit Ringan



 Sakit sedang



 Sakit Berat



 Apatis  Somnolen  Sopor mmHg Nadi : .... x/i RR : .... x/i



RM



 Koma S : .... ⁰C



□ Asuransi ....



DIAGNOSIS KERJA



PEMERIKSAAN PENUNJANG  Laboratorium :



 EKG :



 Radiologi :



 Penunjang lainnya :



TERAPI/TINDAKAN JAM



TERAPI/TINDAKAN



DIBERIKAN OLEH



(WIB)



EVALUASI/KETERANGAN



(Nama dan Paraf)



KESIMPULAN AKHIR 



Dirawat, konsul Spesialis : ....







Pulang :  Izin Dokter



 Permintaan Sendiri



Terapi Pulang :







Tindak Lanjut  Rujuk ke :



 Kontrol ke Poli/Puskesmas : Tgl. ....



Alasan dirujuk :



EDUKASI Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : □ Pasien □ Keluarga □ Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ....



KONDISI SAAT PULANG  Membaik



 Memburuk



Tanda Vital : TD : ....



mgHg



Nadi : ....



 Tetap x/i



 Meninggal, Jam : .... RR : ....



x/i



S : ....



Cimahi, tgl.



WIB



 DOA



⁰C



/



/20



, Jam



DOKTER JAGA



(………………………………………..) Nama jelas dan tanda tangan



WIB