RM 2a p1 Asesmen Awal Medis Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

Rm 12



PUSKESMAS JILEALE



ASESMENT AWAL MEDIS GAWAT DARURAT



Jl.Trikora, Kel. Karang Senang (SP 3), Distrik Kuala Kencana, Kode Pos : 99968 TIMIKA-PAPUA, e-mail : [email protected]



IDENTITAS PASIEN



DINAS KESEHATAN KABUPATEN MIMIKA



GCS DATANG:



WAKTU DATANG TGL.



BLN.



THN.



E



JAM :



Jam Periksa :



V M



Total : Keluhan Utama :__________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Penyakit/Pengobatan Sebelumnya :



    



Kategori III/URGENCI



00



00



KEPALA/LEHER



: :



ABDOMEN



00



00



00



00



: :



GENITALIA/ANUS : EKSTREMITAS



:



Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium : _____________________________________________



Kategori I / RESUSITASI Kategori II/EMERGENCI



bulan/ tahun Pria Wanita



No. RM Penjamin Bayar :KPS/KIS/UMUM : Nomor :



TORAKS No. RM



TANDA VITAL



KATEGORI :



: : : : : :



ALERGI :



PEMERIKSAAN DOKTER



TD : mmHg N : kali/menit P : kali/menit 0 S : C SpO2 : _________% Berat Badan : _______Kg



Nama Pasien Umur Alamat Pekerjaan Pengantar Kontak Pengantar



_____________________________________________  EKG



:



Kategori IV/NON URGENCI DOA



DIAGNOSIS KERJA TERAPI



Dokter IGD



Tandatangan & nama jelas



Diisi Saat Perpindahan atau Saat Pasien Pulang Keluar IGD pada tanggal :  Rujuk ke :



Jam :



WIT, dengan tindak lanjut pelayanan :



Perawat IGD



Alasan rujuk :



 Pulang :  Indikasi Medis  Atas Permintaan Sendiri o Kontrol berobat jalan pada poli : Tanggal :  Menolak rujuk dengan alasan :  Meninggal Dunia, tanggal : Jam : WIT  DOA, tanggal : Jam : WIT



Tandatangan & nama jelas



00



00