Form Asesmen Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

…………………………… ………… …………………………… Nama : ………… …………………………… Tgl Lahir : ………… No. RM



Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084



:



(Tempelkan label identitas pasien)



ASESMEN GAWAT DARURAT : …………………………………… ………… : …………………………………… ……



Tanggal Hasil ATS



Pukul



: …………………………………………



PENGKAJIAN KEPERAWATAN : …………………………………………………………………………………………………… …………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………



Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang



………………………………………………………………………………………………… ………………………. : …………………………………………………………………………………………………… …………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga



KEADAAN UMUM Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas



……………………… mmHg : ……………………… : x/menit : ……………………… x/menit



………………………. ..0C : ……………………… : … kg : ……………………… ….cm



Suhu Berat Badan Tinggi Badan



Kelompok Berisiko Ya Tidak



ASESMEN PSIKOLOGIS Tenang Masalah perilaku



Cemas Tidak Ada



Takut



Marah



Sedih



Kecenderungan bunuh diri



Ada, sebutkan ........................................................................................



STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS a. b. c. d.



Status Pernikahan Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tempat Tinggal Pekerjaan



: : : :



Menikah Cerai Tidak Baik Rumah Lainnya ……….. keluarga ...................................................................................... Belum nikah Baik Rumah sendiri



SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools)



1.



Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1– 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Tidak Ya



SKOR



SKOR PASIEN



0 2 1 2 3 4 2 SKOR 0 1



SKOR PASIEN



Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi



STATUS FUNGSIONAL a. Penggunaan alat bantu



:



Tidak



b. Cacat tubuh



:



Tidak



Tongkat Kursi Roda Ada, Sebutkan ……………………………………………..



ASESMEN RISIKO JATUH Skor :



……………………………………………………



ASESMEN NYERI Nyeri



:



Tidak



Ya



Sko r



: ………………………………………………….



RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1



I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi/ peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri Alergi Hipertensi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya ……………………………………………..



II. RENCANA TINDAKAN Manajemen jalan napas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



III. EVALUASI KEPERAWATAN



Perawat



(………………………………… ………..) Tanda tangan dan nama lengkap



RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2



PENGKAJIAN DOKTER INTERVENSI PREHOSPITAL Cervical collar



Defibrilasi



VTP



RJP



Intubasi



Dekompresi jarum/WSD



Balut/ Bidai Kateter urin



NGT



Obat:…………



Infus



Tidak ada



SURVEI PRIMER JALAN NAPAS :



PERNAPASAN :



SIRKULASI :



Paten



Spontan



Tidak spontan



Obstruksi Partial



Regular



Irregular



Stridor



Gerakan dada



Snoring



Simetris



Gurgling



Jejas dinding dada : Kanan/ kiri



Wheezing



Asimetris



Tipe pernapasan



Obstruksi total



Normal



Takipneu



Trauma jalan napas :



Kussmaul



Hiperventilasi



Fasial/ leher/ inhalasi Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan Benda asing: …………………………



Biot



Cheyne Stoke



Apneustic



Regular



Ireguler



Kuat



Lemah



Kulit/Mukosa: Normal



Pucat



Jaundice



Sianosis



Berkeringat Akral: Hangat



Dingin



Kering



Basah



CRT: Retraktif



Kesimpulan:



Nadi:



Aman Mengancam jiwa



Kesimpulan:



Flare



2 detik Aman Mengancam jiwa



SURVEI SEKUNDER ANAMNESIS :



PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : ………………………………………………………. Kesadaran : GCS : E V M …………………………. Tekanan Darah: Nadi: ……………… Respirasi: …………..mmHg x/menit ………….x/menit Berat Badan: Tinggi Badan: IMT: …………….kg/m2 ……………….kg …………cm KEPALA : Pupil



Isokor Diameter



: …………./…………… mm



Reflek Cahaya



: …………./……………..



Anisokor



Suhu: …………………0C Skor Nyeri: …………….



Meningeal sign



: ………………………



Lateralisasi Konjungtiva Sclera Bibir/ lidah Mukosa



: Kanan/ Kiri/ Tidak ada : Pucat : Ikterik : Sianosis : Kering



Pink Tidak ikterik Tidak sianosis Basah



LEHER Deviasi trakea JVP LNN Tiroid



: : : : :



Tidak ada Tidak Tidak Tidak



THORAX Jantung



: :



Paru



:



ABDOMEN & PELVIS



:



PUNGGUNG & PINGGANG



:



EKSTREMITAS



:



Kanan Kiri Meningkat Teraba Teraba



RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.3



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :



CT-Scan



:



Rontgen



:



USG



:



EKG



:



Lainnya



:



DIAGNOSIS



PERMASALAHAN Medis : Keperawatan:



ICD-10 :



RENCANA TATA LAKSANA MEDIS



TERAPI (STANDING ORDER)



KONDISI SAAT KELUAR IGD : Keadaan : umum Kesadaran : : Tekanan Darah: ……………mmHg Suhu: …………0C Nadi ……………x/menit Respirasi Tanda Vital …………x/menit Catatan Penting (kondisi saat ini) : TINDAK LANJUT : Pulang Atas Permintaan Sendiri Dirujuk ke ………………………………………………………… … Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Tanggal : keluar Pukul keluar



:



Pulang atas persetujuan Kontrol tanggal………………………Ke ……………………… Meninggal Dokter



(……………………………………………….) Tanda tangan dan nama lengkap



RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4