Triase Dan Asesmen Instalasi Gawat Darurat (Igd) [PDF]

Citation preview

NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)



Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989



TRIASE DAN ASESMEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Nama Dokter



: ………………………… Tanggal : ………………………… ( Harus Dilengkapi Dalam Waktu ≤ 24 Jam )



Pukul : ………………………



Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan keadaan pasien I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER Keluhan ………………………………………………………………………………………………………. Utama ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. NO SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME Gawat Darurat Segera 1 MERAH Gawat / darurat 15 Menit 2 KUNING Tidak Gawat / Darurat 30 Menit 3 HIJAU Meninggal 4 HITAM Tanda – GCS : E : ……. V : ……. M : ……. Pupil : ……. mm/ ……. mm Reflek Cahaya : ……… tanda vital TD : ……./……… MmHg Nadi : ……. x/menit regular/irregular Suhu : …..°C Pernafasan : …….x/menit Sp02 : …………..% Akral : ………. Status Alergi



Tidak



Ya, Sebutkan :



Gangguan Perilaku



Tidak Terganggu



Ada Gangguan :



Tidak Membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain Bila ada, lakukan pengkajian Restrain



Skala Nyeri INTENSITAS NYERI “WONG BAKTER FAGES PAIN RATING SCALE”NUMERIC RATING SCALE” (NRS)



Skala FLACC Untuk Anak ≤ 6 Tahun Pengkajian 0 Tersenyum/tidak ada Wajah ekspresi khusus Gerakan normal/relaksasi Kaki Aktifitas Menangis Bersuara



Tidur, posisi normal/mudah bergerak Tidak menangis, (bangun/tidur) Bersuara normal, tenang



1 Terkadang meringis/menarik diri Tidak tenang/tegang Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang, merengek – rengek



2 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang/menarik diri Melengkungkanpunggung/kaku/ menghentak Menangis terus menerus, terhisak, menjerit



Tenang bila dipeluk, digendong atau diajak bicara TOTAL SKOR



Skala : 0 = Nyaman 13 = Kurang Nyaman



4 – 6 = Nyeri Sedang 7 – 10 = Nyeri Berat



Nilai



Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989



II.



NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)



PENGKAJIAN MEDIS



Pemeriksaan Dokter, Pukul :



Subjektif :



Objektive :



Kode Gambar A : Abrasi C : Combustio VA : Vulnus Appertum D : Deformitos



U : Ulkus H : Hematoma L : Lain – lain (beri keterangan) N : Nyeri



Pemeriksaan Penunjang : EKG



: ……………………………………………………………………………………………………………



Radiologi



: ……………………………………………………………………………………………………………



Laboratorium



: ……………………………………………………………………………………………………………



Assessment : Diagnosa Kerja



: ……………………………………………………………………………………………………………



Diagnosa Banding



: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………



Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..



NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)



Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989



Konsul ke KSM



:



Nama DPJP Utama



Penyakit Dalam



Anak



Bedah



Obgyn



Jantung



Kulit Kelamin



Paru



Mata



THT



Syaraf



Kedokteran Jiwa



Gigi Mulut



: .................................................................................................................



Nama DPJP : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT) 1.



2.



Auto – Anamnesia



Informasi didapat dari



Cara Masuk



Hetero – Anamnesia



Nama : ………………



Hubungan : …………….



Jalan tanpa bantuan



Kursi roda



Tempat tidur dorong



Jalan dengan bantuan : 3.



Non Rujukan



Asal Masuk



Rujukan :



Riwayat Penyakit Sekarang Berat



Tinggi



Badan



Badan



………. Kg



………. Cm



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pengkajian Nyeri 1.



Skala Nyeri



: ……………



2.



Frekwensi



:



3.



Lamanya Nyeri



: ……………………………………..



4.



Menjalar



:



Tidak



Ya, ke : …………………………………………….



5.



Kualitas Nyeri



:



Nyeri Tumpul



Nyeri Tajam



6.



Faktor – factor pemicu / yang memperberat : ………………………………………………………………………………..



7.



Factor – factor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : …………………………………………………………………..



Jarang



Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari – hari :



Hilang Timbul



Mandiri



Terus Menerus



Panas/Terbakar



Dengan Bantuan



Pengkajian resiko pasien jatuh 1. Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir



:



Ya



Tidak



2. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, tongkat, dll)



:



Ya



Tidak



3. Apakah ada kesulitan berjalan



:



Ya



Tidak



NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)



Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989



Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka akan dilakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh dibawah ini : Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Edukasi pencegahan Pasien Resiko Jatuh Pasang Sign Clip Fall Risk pada gelang identitas pasien (Untuk pasien rawat inap)



Pengkajian GERIATRI 1.



Apakah pasien mengutamakan kursi roda atau membutuhkan bantuan



:



Ya



Tidak



2.



Apakah ada inkontinensia uri atau alvi



:



Ya



Tidak



3.



Apakah ada riwayat decubitus atau luka decubitus



:



Ya



Tidak



4.



Apakah pasien diatas 65 tahun



:



Ya



Tidak



Status Kehamilan Tidak hamil Hamil, Gravida : ………………..



Para :……………….



Abortus :……………………



IV. MASALAHA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI MASALAH KEPERAWATAN Penurunan kesadaran Kejang Sesak Nyeri Gangguan hemodinamik Gangguan intregitas kulit Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Peningkatan suhu tubuh Nutrisi Hygine (kebersihan) Gangguan pola eliminasi Intoleransi aktifitas Mobilitas fisik Gangguan fungsi penglihatan Gangguan fungsi pendengaran Lain - lain



V.



PEMBERIAN OBAT BIUS/INFUS Pukul Nama Obat/Infus



Dosis



HPHT : ……………..



INTERVENSI



Rute



Diperiksa Oleh



Diberikan Oleh



NRM : Nama : Tanggal Lahir : DPJP : (mohon diisi atau tempelkan stiker)



Jl. H.O.S. Cokroaminoto No. 31-33 Menteng Jakarta Pusat 10350, Tlp.: (021)3144989



VI. TINDAKAN Pukul



Tindakan



Nama & Tanda Tangan



Perawat Jaga IGD



Dokter Jaga IGD



Konfirmasi



Verifikasi



(



) Nama dan tanda tangan



(



) Nama dan tanda tangan