ASESMEN Gawat Darurat [PDF]

Citation preview

REV.1



RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG – GROBOGAN



ASSESMEN GAWAT DARURAT



No RM Nama Tanggal Lahir Alamat



: : : :



ASESMEN TRIASE Merah □ Obstruksi / Partial Obstruksi □ Distres napas berat / Henti Nafas



PENGKAJIAN Jalan Napas Pernafasan



Kuning □ Paten □ Distres napas ringan – sedang □ Gangguan Hemodinamik ringan – sedang □ 9 – 14 □ Tidak Kooperatif □ Sedang – berat



□ Gangguan Hemodinamik Berat / Perdarahan Tak Terkontrol



Sirkulasi



□ 15 kg 4 □ Tidak tahu berapa kg penurunannya 2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan? □ Tidak 0 □ Ya 1 Bila skor > 2, pasien beresiko mall nutrisi, konsul ke Ahli Gizi STATUS FUNGSIONAL a. Penggunaan alat bantu : □ Tidak □ Tongkat □ Kursi Roda b. Cacat Tubuh : □ Tidak □ Ada, sebutkan ................................................................................ ASESMEN RISIKO JATUH □ Dewasa Morse Fall Scale □ Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun) □ Risiko rendah □ Risiko rendah □ Risiko sedang □ Risiko tinggi □ Risiko tinggi



Nyeri : □ Tidak Jenis : □ Akut □ Dewasa skala numerik □ Tidak Nyeri □ Nyeri Ringan □ Nyeri sedang □ Nyeri berat



□ □



ASESMEN NYERI Ya : Lokasi .................... Kronis □ Anak (wong baker sacle)



□ 0-1 (tidak nyeri) □ 6-7 (lumayan nyeri) □ 2-3 (sedikit nyeri) □ 8-9 (sangat nyeri) □ 4-5 (cukup nyeri) □ 10 (amat sangat nyeri) Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri □ Cahaya □ Gelap □ gerakan □ berbaring □ Lainnya ......................................................................................... Quality : Rasa nyeri seperti □ Distusuk □ Dipukul □ berdenyut □ ditikam □ kram □ ditarik □ dibakar □ tajam Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain □ Tidak □ Ya Severity : Tingkat Keparahan Nyeri □ Tidak nyeri □ Ringan □ Sedang □ Berat Time : Nyeri berlangsung □ Terus Menerus □ Hilang Timbul Lama □ < 30 menit □ > 30 menit I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN II. RENCANA TINDAKAN □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Manajemen jalan napas □ Pola nafas tidak efektif □ Suctioning jalan napas □ Gangguan sirkulasi/peredaran □ Manajemen asam basa □ Perfusi otak tidak efektif □ Manajemen nyeri □ Nyeri □ Manajemen syok □ Alergi □ Monitoring tanda vital □ Hipertermi □ Manajemen lingkungan □ Kerusakan integritas kulit □ Pendidikan kesehatan □ Gangguan volume cairan □ ........................................ □ Kerusakan kontinuitas tulang □ ........................................ □ Risiko jatuh □ ........................................ □ Lainnya ............................ □ ........................................ III. TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI KARDIO PULMONAL □ ........................................................................... □ Pulse Oximetri (SpO2) □ ........................................................................... □ Intubasi □ ........................................................................... □ RJP □ ........................................................................... □ Kardioversi / DC Shock * □ ........................................................................... □ Pacu jantung eksternal □ ........................................................................... □ Pemasangan CVP □ ........................................................................... TRAUMA/BEDAH □ ........................................................................... □ Cervical collar □ ........................................................................... □ Immobilisasi tulang belakang □ ........................................................................... □ Gips □ ........................................................................... □ Immobilisasi bahu □ ........................................................................... □ Immobilisasi kaki □ Perawatan luka TINDAKAN PENUNJANG □ Cek Lab : .................................................. □ Persiapan / jahit luka * □ Rontgen : .................................................. □ Balutan □ CT Scan : .................................................. □ Perawatan Luka Bakar □ Selang dada / WSD TINDAKAN KOLABORASI □ O2 ....... l/m binasal / NRM / RM / CPAP * THT/MATA □ Rekam EKG / Monitor EKG * □ Irigasi mata / telinga * □ Nebulizer □ Ambil korpal di telinga / hidung / mata * □ Pasang Infus .................................................... TINDAKAN OBGYN □ Injeksi / Syringe pump * □ Membantu partus ............ □ Tranfusi darah ...................... □ Periksa ginekologi □ NGT : ukuran ....................... □ Doppler, CTG, USG □ Bilas lambung : oral □ Pasang tampon □ Kondom / dower catheter * : ukuran ................. □ Lain-lain ................................. □ Restrain / pengaman IV. EVALUASI KEPERAWATAN / TINDAK LANJUT Perawat / Bidan ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................... ................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... (...........................................) Tanda tangan dan nama lengkap



PENGKAJIAN DOKTER SURVEI PRIMER JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI : □ Paten □ Spontan □ Tidak Spontan Nadi □ Obstruksi Partisi □ Reguler □ Irreguler □ Reguler □ Irreguler □ Obstruksi Total Gerakan Dada □ Kuat □ Lemah □ Trauma jalan napas : □ Simetris □ Asimetris Kulit fasial / leher / inhalasi □ Jenjang □ Normal □ Pucat □ Resiko aspirasi : dinding dada □ Cyanosis □ Berkeringat perdarahan/muntahan* Tipe Pernapasan □ Takipneu Akral : □ Benda asing : .............................. □ Normal □ Hiperventilasi □ Hangat □ Dingin □ Kussmaul □ Cheyne Stoke CRT □ Biot □ < 2 dtk □ >2dtk □ Apneustic □ Kesimpulan : Kesimpulan : Kesimpulan : □ Aman □ Mengancam jiwa □ Aman □ Mengancam jiwa □ Aman □ Mengancam Jiwa DISABILITAS : EKSPOSUR GCS : E M V □ Deformitas □ Burn □ Ekskoriasi □ Tenderness Pupil : □ Isokor □ Arisokor □ Contusio □ Laserasi Diameter : ................./................... □ Abrasi □ Swelling Reflek Cahaya: ........../.................. □ Penetrasi □ Tidak Tampak Jelas Meningael signs : ..................................... Lateralisasi : kanan / kiri / tidak ada * ANAMNESA :  Keluhan Utama : ........................................................................................................................... .......................................................  Riwayat Penyakit Sekarang : (Lokasi, Onset dan kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat dan meringankan, Gejala Penyerta) .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................  Riwayat Penyakit Dahulu : ............................................................................................................................. .....................................  Riwayat Penyakit Keluarga : ...............................................................................................................................................................  Penyebab Luar Kecelakaan (E.I.C.D) : ........................................................................................ ....................................................... SURVEI SEKUNDER Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan penunjang : Status General : □ Laboratorium : ................................................................. Keadaan Umum : ............................................................................................ □ Rontgen □ ECG □ Ct scan □ USG □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □Pucat □Lemah □ Kejang □ Lainnya : ................................. □ Lainnya :................................... KEPALA : LEHER : THORAX : Jantung :



Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding



Paru :



ABDOMEN & PELVIS :



Rencana Tindakan / Terapi



Ekstremitas :



Tingkat Keparahan Pendamping Tindak Lanjut



: : :



Kondisi Pulang / Rawat :



□ I □ II □ III □ IV □ Petugas Ambulan ............................. □ Dokter.................... □ Perawat ....................... □ Pulang □ Rawat Inap □ Pulang APS □ Rujuk, alasan .......................... □ Meninggal □ Kontrol Poli ................................................. ................................................................................................................................................................. Gubug, Tgl ____________ Jam_________ Dokter IGD



(..........................................) Nama terang dan tanda tangan