18 0 163 KB
…………………………… ………… …………………………… Nama : ………… …………………………… Tgl Lahir : ………… No. RM
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
:
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN GAWAT DARURAT : …………………………………… ………… : …………………………………… ……
Tanggal Hasil ATS
Pukul
: …………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN : …………………………………………………………………………………………………… …………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………… ………………………. : …………………………………………………………………………………………………… …………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
KEADAAN UMUM Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas
……………………… mmHg : ……………………… : x/menit : ……………………… x/menit
………………………. ..0C : ……………………… : … kg : ……………………… ….cm
Suhu Berat Badan Tinggi Badan
Kelompok Berisiko Ya Tidak
ASESMEN PSIKOLOGIS Tenang Masalah perilaku
Cemas Tidak Ada
Takut
Marah
Sedih
Kecenderungan bunuh diri
Ada, sebutkan ........................................................................................
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS a. b. c. d.
Status Pernikahan Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tempat Tinggal Pekerjaan
: : : :
Menikah Cerai Tidak Baik Rumah Lainnya ……….. keluarga ...................................................................................... Belum nikah Baik Rumah sendiri
SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools)
1.
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Tidak Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1– 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Tidak Ya
SKOR
SKOR PASIEN
0 2 1 2 3 4 2 SKOR 0 1
SKOR PASIEN
Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL a. Penggunaan alat bantu
:
Tidak
b. Cacat tubuh
:
Tidak
Tongkat Kursi Roda Ada, Sebutkan ……………………………………………..
ASESMEN RISIKO JATUH Skor :
……………………………………………………
ASESMEN NYERI Nyeri
:
Tidak
Ya
Sko r
: ………………………………………………….
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi/ peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri Alergi Hipertensi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya ……………………………………………..
II. RENCANA TINDAKAN Manajemen jalan napas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
III. EVALUASI KEPERAWATAN
Perawat
(………………………………… ………..) Tanda tangan dan nama lengkap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2
PENGKAJIAN DOKTER INTERVENSI PREHOSPITAL Cervical collar
Defibrilasi
VTP
RJP
Intubasi
Dekompresi jarum/WSD
Balut/ Bidai Kateter urin
NGT
Obat:…………
Infus
Tidak ada
SURVEI PRIMER JALAN NAPAS :
PERNAPASAN :
SIRKULASI :
Paten
Spontan
Tidak spontan
Obstruksi Partial
Regular
Irregular
Stridor
Gerakan dada
Snoring
Simetris
Gurgling
Jejas dinding dada : Kanan/ kiri
Wheezing
Asimetris
Tipe pernapasan
Obstruksi total
Normal
Takipneu
Trauma jalan napas :
Kussmaul
Hiperventilasi
Fasial/ leher/ inhalasi Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan Benda asing: …………………………
Biot
Cheyne Stoke
Apneustic
Regular
Ireguler
Kuat
Lemah
Kulit/Mukosa: Normal
Pucat
Jaundice
Sianosis
Berkeringat Akral: Hangat
Dingin
Kering
Basah
CRT: Retraktif
Kesimpulan:
Nadi:
Aman Mengancam jiwa
Kesimpulan:
Flare
2 detik Aman Mengancam jiwa
SURVEI SEKUNDER ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : ………………………………………………………. Kesadaran : GCS : E V M …………………………. Tekanan Darah: Nadi: ……………… Respirasi: …………..mmHg x/menit ………….x/menit Berat Badan: Tinggi Badan: IMT: …………….kg/m2 ……………….kg …………cm KEPALA : Pupil
Isokor Diameter
: …………./…………… mm
Reflek Cahaya
: …………./……………..
Anisokor
Suhu: …………………0C Skor Nyeri: …………….
Meningeal sign
: ………………………
Lateralisasi Konjungtiva Sclera Bibir/ lidah Mukosa
: Kanan/ Kiri/ Tidak ada : Pucat : Ikterik : Sianosis : Kering
Pink Tidak ikterik Tidak sianosis Basah
LEHER Deviasi trakea JVP LNN Tiroid
: : : : :
Tidak ada Tidak Tidak Tidak
THORAX Jantung
: :
Paru
:
ABDOMEN & PELVIS
:
PUNGGUNG & PINGGANG
:
EKSTREMITAS
:
Kanan Kiri Meningkat Teraba Teraba
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.3
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :
CT-Scan
:
Rontgen
:
USG
:
EKG
:
Lainnya
:
DIAGNOSIS
PERMASALAHAN Medis : Keperawatan:
ICD-10 :
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS
TERAPI (STANDING ORDER)
KONDISI SAAT KELUAR IGD : Keadaan : umum Kesadaran : : Tekanan Darah: ……………mmHg Suhu: …………0C Nadi ……………x/menit Respirasi Tanda Vital …………x/menit Catatan Penting (kondisi saat ini) : TINDAK LANJUT : Pulang Atas Permintaan Sendiri Dirujuk ke ………………………………………………………… … Rawat inap, indikasi …………………………………………….. Tanggal : keluar Pukul keluar
:
Pulang atas persetujuan Kontrol tanggal………………………Ke ……………………… Meninggal Dokter
(……………………………………………….) Tanda tangan dan nama lengkap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4