Form C110 - Pemohon Anak Kandung [PDF]

Citation preview

ppp



FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN A. JENIS PENGAJUAN KLIM *)



ASURANSI



PENSIUN



B. PEMOHON / PESERTA



L/P



Nama Lahir



Tanggal



Bulan



NIP/NIK/NRP/NPV



Tahun Notas



Alamat Kelurahan/Desa



Kecamatan



Kota/Kabupaten



No.KTP



Nomor telepon/HP C. YANG MENGALAMI KEJADIAN



L/P



Nama Lahir



Tanggal



Bulan



Tahun



Tanggal kejadian



Tanggal



Bulan



Tahun



NIP/NIK/NRP/NPV D. KANTOR BAYAR PENSIUN :



Kantor POS BANK /GIRO No. Rekening Jenis Pembayaran SPP



Tunai



Transfer BANK



Cek Pos



E. INFORMASI LAINNYA NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) : NIP ( Suami / Isteri ) N P W P F.



PERNYATAAN KUASA



Dengan ini saya menyatakan : Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor : ……………………………………………………… di PT BANK/GIRO : ………………………………………………………………………. untuk mengembalikan Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan Yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara / PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Tempat ………………….…, Tgl………………………………. 20….. PEMOHON



(…………………………..………………………………...) Nama Jelas (tanda tangan / cap tiga jari tangan kiri) *) Pilih sesuai Jenis Klim



P E R H A T I A N !! 1. 2.



PEMBAYARAN PENSIUN BULANAN MELALUI BANK/REKENING DISERTAI MATERAI RP.6.000,FORMULIR HARUS DIISI LENGKAP



SURAT KUASA AHLI WARIS DAFTAR KETERANGAN KUASA AHLI WARIS Nama Lengkap Isteri Nama Lengkap Anak



Tgl. Lahir



Tgl. Nikah



Hubungan Keluarga



Bekerja/tidak



Keterangan



KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI 1.



Nama : 4. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hub.Keluarga : Hub.Keluarga : Alamat : Alamat : 2. Nama : 5. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hub.Keluarga : Hub.Keluarga : Alamat : Alamat : 3. Nama : 6. Nama : Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir : Pekerjaan : Pekerjaan : Hub.Keluarga : Hub.Keluarga : Alamat : Alamat : Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa : A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah ……………………… yang sudah meninggal dunia di ……………………………pada hari ………………… Tanggal ……………………. Yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp. ……………………………………… ( ………………………………………………………………) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari …………………………………………… Nomor : ………………………………………… Tanggal …………………… Dengan ini memberi kuasa kepada ……………………………………………………. Penanda tangan Nomor ………………………………………………………………… Untuk menerima Uang Tunai/Cek/Cek Pos …………………………………………… B.



Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut.



Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



……………….., …………………….. 20…. Tanda-tangan Ahli Waris



Tanda tangan Para Ahli Waris, Nama Tanda Tangan



Yang diberi kuasa



( …………………………….. ) Pasfoto 3x4 Tanpa tutup kepala



Disahkan Lurah/Kepala Desa



…….. ……………………….



1. ……………… 2. ……………… 3. ……………… 4. ……………… 5. ……………… 6. ……………… 7. ……………… 8. ………………



Nama Jelas, Tanda tangan, Cap Dinas



selalu



Layanan dan kinerja v ditingkatkan



1. ………………… 2. ………………… 3. ………………… 4. ………………… 5. ………………… 6. ………………… 7. ………………… 8. …………………



PT TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG PALU Jl. Prof. M. yamin No. 21, Palu 94117 Sulawesi Tengah Telp. 0451-451744, Fax. 0451-425137



SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir NIP Jabatan Alamat



: …………………………………… : …………………………………… : …………………………… : …………………………………… :…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..



Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa, nama anak yang tersebut dibawah ini: ……………………………………………………………….. Anak dari : Nama Janda/Duda Alm. NIP/Notas Jabatan Alamat



: …………………………………… : …………………………………… : ……………………………. : ……………………………. : ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………...



BENAR BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA/ BERPENGHASILAN SENDIRI



Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ….……………………………. 20…… Lurah / Kepala Desa ……………………………………...



……………………………………… Nama jelas, Tanda tangan & Cap dinas



selalu



Layanan dan kinerja v ditingkatkan



PT TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG PALU JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU, PROVINSI SULAWESI TENGAH Telp. 0451-451744, Fax. 0451-425137



KETERANGAN AHLI WARIS Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Kantor / Instansi : …..……………………………….………. dengan ini menerangkan bahwa :



I. Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tanggal dan Tempat Lahir



:



3. No. TASPEN / N.I.P



:



4. Terakhir bekerja sebagai Pegawai dari



:



:



5. Alamat Instansi : 6. Pangkat / Golongan terakhir dan besarnya Gaji : Pokok terakhir 7. Alamat atau Tempat Tinggal terakhir Peserta : sebelum meninggal 8. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal



:



II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli Waris/Anggota keluarga sebagai berikut : 1. Isteri/Suami bernama 2. Tanggal dan Tempat Lahir



:



3. Pekerjaan



:



4. Alamat atau Tempat Tinggal



:



:



Kelurahan



:



Kecamatan



:



Kantor Pos Terdekat



:



Telepon Nomor:



ANAK – ANAK / ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH NO.



NAMA



TANGGAL LAHIR



HUBUNGAN KELUARGA



KETERANGAN



Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu / tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.



..………………, …………………20 …. Kepala Kantor/Instansi



( …………………………………. ) NIP …………………………… Tanda tangan, nama lengkap & cap Instansi



selalu



Layanan dan kinerja v ditingkatkan



PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG PALU



KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI Nomor : ……………………………………………… Kepala Kantor / Jawatan / Instansi …………………………………………………………………………..… **) Dengan mengingat sumpah jabatan, bersama ini kami menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : A. Nama : ……………………………………………………………………..…………. No. Urut dalam daftar gaji : ……………………………………………………………………..…………. Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………………............... Jabatan : ……………………………………………………………………..…………. Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………………………………. Berdasarkan daftar gaji bulan …………………………….. 20…. Yang telah dibayarkan dengan SPMU KPKN/Pemda …. ……………………………………………….… tanggal …………………….., ………….. No. ……………………………………………. Mempunyai penghasilan yang diperinci sebagai berikut : 1. Gaji Pokok Rp. ………………………… 2. Tunjangan Isteri / Suami Rp. ………………………… 3. Tunjangan Anak Rp. ………………………… 4. Tunjangan Khusus Rp. ………………………… 5. Tunjangan Pelaksana Rp. ………………………… 6. Tunjangan Jabatan / Pimpinan Rp. ………………………… 7. Tunjangan Kerja Rp. ………………………… 8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp. ………………………… 9. Tunjangan Beras Rp. ………………………… Jumlah Gaji Kotor Rp. ………………………… Potongan : a. Iuran Taspen Rp. ………………… b. ……………. Rp. ………………… c. …………….. Rp. ………………… Rp. ………………………… Jumlah gaji bersih Rp. ………………………… B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebuit. No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga



Kepala Kantor / Jawatan/ Instansi



( …………………………………. ) NIP……………………………. Tanda tangan, nama lengkap & cap Instansi



…………………, …………………………20..... Pembuat Daftar Gaji



( …………………………………. ) NIP……………………………. Tanda tangan, nama lengkap



**) Diisi seperlunya PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451744, Fax. 0451-425137 Website:www.taspen.com-email :[email protected]



selalu Layanan dan kinerja v ditingkatkan



PT TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG PALU



Surat Keterangan Identitas Anggota Veteran Nomor : ………………………………….. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan



: …………………………………………………... : …………………………………………………... : Lurah / Kepala Desa pada ……………………….



dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Nomor KTP Alamat



: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………



Berdasarkan data kependudukan, bahwa yang bersangkutan adalah benar sebagai Warga Kelurahan / Desa …………………………… sebagaimana tersebut diatas dan sesuai dengan Petikan Keputusan Tanda Kehormatan Veteran : Nomor Keputusan Tanggal Keputusan NPV



: …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………



Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia bertanggung jawab secara hukum sebagai diatur dalam Pasal 22 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Veteran Republik Indonesia. ………………….., …………………………….. Lurah / Kepala Desa



…………………………… ………………………….



Perhatian : Berdasarkan Pasal 22 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2012 Tentang Veteran Republik Indonesia, “Setiap orang yang dengan sengaja memberikan keterangan yang tidak benar mengenai dirinya atau diri orang lain yang mengakibatkan diberikannya Tanda Kehormatan Veteran Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 dipidana penjara paling lama 4 (Empat) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 180.000.000,00 (Seratus delapan puluh juta rupiah), serta dicabut keveterannya”



selalu Layanan dan kinerja v ditingkatkan