Form Ceklist Kendaraan [PDF]

Citation preview

GENERAL SUPLLIER & CONTRACTOR Gunung Lingkas RT. 07 Telp / Fax : ( 0551 ) 36118 TARAKAN – KALIMANTAN UTARA



Email : [email protected]



FORM CEKLIST KENDARAAN JENIS KENDARAAN : NO. PEMERIKSAAN : NO 1 Status 2 Kebersihan 3 Oli mesin 4 Air Radiator 5 Tutup oli mesin 6 Tutup air radiator 7 Tubing Nozzle 8 V-Belt 9 Tangki solar 10 Tutup tangki solar 11 Selang solar 12 Filter solar 13 Filter oli 14 Solar 15 Filter Udara 16 Minyak Rem 17 Oli Hydraulic 18 Oli Power Steering



/ INS-DT /



Mesin Hidup bersih cukup Penuh terpasang Terpasang baik baik TidakBocor Ada Baik Bersih Bersih Penuh Bersih Penuh Penuh Penuh



1 2 3 4 5 6 7 8



Kunci kontak Tuas Lampu Sein Tuas lampu utama Ampere Control Lampu panel Klakson Rem Tangan Fuel Control



ada ada ada ada ada Bunyi Fungsi Fungsi



1 2 3 4



Kabel lampu Kabel Bodi Fuse Clamp grounding



baik baik baik baik



5 6 7 8



Kondisi fisik Penutup lubang cairan Cairan elektrolit Timah kepala battery Kabel Battery



1 2 3 4 1 2 3 4



Ban Depan Ban Belakang Tek Angin Ban Depan Tek Angin Ban Blkg Kondisi Fisik Tekanan Tabung Nozzle Selang



/ 2020



baik lengkap cukup Rusak Baik Kempes Kempes Cukup Cukup Baik Penuh Baik Baik



NO. POLISI : HARI / TANGGAL : ENGINE Mesin Mati kotor kurang Cukup Tidak ada Tidak terpasang rusak rusak Bocor Tidak ada Rapuk Kotor Kotor Setengah Full Kotor Separuh Separuh Separuh PANEL Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak Bunyi Tidak Fungsi Tidak Fungsi WIRING cacat cacat Putus cacat BATTERY pudar kurang kurang baik Rusak BAN Tidak sama Tidak sama Kurang Kurang APAR Cacat Kurang Rusak Keras



Perbaikan Kurang terawat bersih Kurang Tidak standart standart kendor kendor Baik Kendor Keras Baik Kencang Seperempat Ada Kurang Kurang Kurang



Rusak terawatt Hitam Bersih



berfungsi berfungsi berfungsi berfungsi hidup



rusak rusak rusak rusak mati



Ada



Tidak ada



Non Isolator Isolator



Isolator Non isolator



Handle isolator



Non isolator



retak rusak kosong kuat Standart



Gelembung kencang sedikit cacat standart



Bagus Bagus



Gundul Gundul



Rusak Cukup Buntu Retak



Pudar Kosong Tidak keras Rusak



nonstandard kencang kencang Cacat Kuat Cacat Rusak Kendor Kosong Tidak ada Kosong Kosong Kosong



GENERAL SUPLLIER & CONTRACTOR Gunung Lingkas RT. 07 Telp / Fax : ( 0551 ) 36118 TARAKAN – KALIMANTAN UTARA



Email : [email protected] P3K



1 2 3 4



Betadine Plester Kapas Kain kasa



1 2 3 4 5 6 7



Lampu Senja Lampu Utama Lampu Beam Lampu Rem Lampu Mundur Lampu Sorot belakang Lampu Kabut



1 2 3 4 5 6 7



Dongkrak Kunci Ban Segi Tiga Pengaman Kaca Spion Kiri Kaca Spion Kanan Kaca Spion dalam Seat Belt



1 2 3 4 5 6



Oli Vacum V – Belt PTO Selang Hisap Valve System vacum Kompresor Valve Suction belakang



1 2 3 4



Rem Transmisi Kemudi - Steer Vacum - Hisap



Ada Ada Ada Ada Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Cukup Baik Fungsi Baik Baik Baik



Baik Baik Baik Baik



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada PENERANGAN Mati Mati Mati Mati Mati Mati Mati ASSESORIS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada KOMPRESOR Kurang Kurang Baik Tidak Fungsi Bocor Fungsi Fungsi UJI FUNGSI Berfungsi Berfungsi Berfungsi Berfungsi



;



Penuh Panjang



Kosong Pendek



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik



Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak



Kosong Rusak



Kendor



Cukup Rusak Rusak



Pendek



TidakBaik Tidak baik Tidak Baik



DIPERIKSA OLEH PENGEMUDI



HSE OFFICER