![Form Checklist Inspeksi Tempat Kerja [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-checklist-inspeksi-tempat-kerja.jpg)
13 0 53 KB
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3 BULANAN
Pelaksana Inspeksi :
Departemen/Lokasi :
Nomor Revisi Berlaku Tanggal Halaman
: FR-HSE-IPA-006 : 0 23-May-17 : :
Tgl. Inspeksi :
UMUM No.
Item Pemeriksaan
1
Kondisi area kerja bersih dan rapi
2
Jalur jalan bebas dari halangan
3
Kondisi penerangan memadai
4
Rambu-rambu K3 terlihat jelas
5
Kondisi rambu-rambu K3 baik
6
Permukaan lantai kerja aman
7
Kondisi KM & WC bersih
Ya
Tidak
Temuan Ketidaksesuaian
Usulan Tindakan Perbaikan
PIC
Usulan Tindakan Perbaikan
PIC
Usulan Tindakan Perbaikan
PIC
Usulan Tindakan Perbaikan
PIC
Usulan Tindakan Perbaikan
PIC
PROSEDUR KEADAAN DARURAT No.
Item Pemeriksaan
1
Instruksi darurat terpampang dengan jelas
2
Pekerja mengetahui instruksi keadaan darurat
3
Rambu-rambu darurat terlihat jelas (exit, arah evakuasi, muster point)
4
Pintu/jalur evakuasi bebas hambatan
Ya
Tidak
Temuan Ketidaksesuaian
PENYIMPANAN & PENANGANAN MATERIAL No.
Item Pemeriksaan
1
Material disimpan pada tempatnya (lemari/rak)
2
Jalur jalan ruang penyimpanan tidak terhalang
3
Material ditumpuk secara aman
4
Material tidak menghalangi jalur evakuasi/pintu darurat
5
Hydrant tidak terhalang oleh Material
No.
Item Pemeriksaan
Ya
Tidak
Temuan Ketidaksesuaian
Ya
Tidak
Temuan Ketidaksesuaian
Ya
Tidak
Temuan Ketidaksesuaian
KESELAMATAN PERALATAN
1
Peralatan Kerja disimpan pada tempatnya
2
Instalasi listrik dalam kondisi baik
3
Kotak panel listrik dalam kondisi aman APAR
No.
Item Pemeriksaan
1
APAR terpasang pada tempatnya
2
Tanda APAR dalam kondisi baik dan sesuai
3
Pin Pengaman masih terpasang dengan baik
4
Tekanan Cartridge APAR
5
Selang /nozzle dalam keadaan baik
6
Lokasi APAR tidak terhalang
7
Handle dan label pada tabung dalam kondisi baik Catatan :
(………………………………………….) Inspektor
