Form CheckList Keselamatan Operasi [PDF]

Citation preview

CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SUR PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN Jl. Nasional Padang Meurante - Susoh



Nama Pasien No. Rekam Medis Nama Operator Operasi / Tindakan



: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………



THE SIGN IN (Pukul ……….. )



THE TIME OUT (Pukul ……………… )



(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi)



(Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, d operator)



1. Pasien sudah di komfirmasikan - Identitas dan gelang pasien Ya - Lokasi operasi Ya - Prosedur Ya - Surat izin operasi Ya 2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? Ya Tidak dilakukan 3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? Ya 4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Ya 5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? Tidak Ya 6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia 7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan terapi cairan sudah direncanakan



1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan pera Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Nama pasien - Prosedur - Lokasi dimana insisi akan dibuat 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 sebelumnnya ? 4. Antisipasi kejadian kritis:



Review dokter bedah: Langkah apa yang akan d kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lama kemungkinan kehilangan darah ? ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………



Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yan pada pasien ? ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………



Review tim perawat : Apakah peralatan sudah yang perlu diperhatikan khusus atau dalam mas ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan te Ya



OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)



……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………



Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………………



……………… )



THE SIGN OUT (Pukul ……………… )



si kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan



(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator)



anggota tim (nama dan peran masing masing)



Ya Ya si akan dibuat Ya is telah diberikan dalam 60 menit Ya



ah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi yang tidak diharapkan, lamanya operasi, ngan darah ? …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



tesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan



…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………



t : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat tikan khusus atau dalam masalah? …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… an / MRI yang diperlukan telah ditayangkan Tidak dilakukan



1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal, - Nama prosedur tindakan Ya - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya dengan benar/lengkap - Specimen telah di beri label (termasuk Ya nama pasien & asal jaringan spesimen) - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi Tidak Ya …………………………………………………… 2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnnya Ya Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 ………… KEGIATAN Sign In Time Out Sign Out



PELAKSANA 1. Perawat Sirkuler 2. Dokter Anestesi 1. Operator 2. Dokter Anestesi 3. Perawat Sirkuler 1. Operator 2. Dokter Anestesi



TANDA TANGAN 1. ……………….. 2. …………………… 1. ……………….. 2. …………………… 3. ………………. 1. ……………….. 2. ……………………



Standar Patien Safety WHO 2009