Form Checklist Orientasi Ruangan Pasien Baru [PDF]

Citation preview

FORM CHECKLIST ORIENTASI RUANGAN PASIEN BARU RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien :  Jenis kelamin :  Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan



: :



U KMP 20



10



19



9



18



8



17



7



Keterangan :



16



6



NS : Nurse Station



15



5



NRA : Nurse Rest Area



14



4



KMP : Kamar Mandi Pasien



13



3



KMK : Kamar Mandi Karyawan



12



2



M : Musolla



11



1



G&D: Gudang dan dapur untuk peralatan makan pasien



G KMP



D : Dapur Karyawan 1-20 : Bed No.1-20



KMK D NR A



M G&D KMP



FORM CHECKLIST ORIENTASI PASIEN BARU



RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien :  Jenis kelamin :  Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan



: :



PETUNJUK PENGISISAN Berilah tanda (√) pada daftar yang sudah diorientasikan ke pasien NO .



HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN



1



Perawat memperkenalkan diri dan sekaligus memperkenalkan perawat ruangan



2



Perawat melakukan oientasi ruangan kepada pasien baru dan anggota keluarganya, seperti; 



Nurse station







Kamar mandi pasien







Dapur







Tempat sampah (Medis dan Non Medis)







Jadwal pembagian makan dari Rumah Sakit



YA



3



Perawat menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.



4



Perawat menjelaskan kepada keluarga untuk membawa barang sesuai keperluan saja.



5



Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk memtuhi peraturan yang sudah tertempel diruangan.



6



Perawat menghimbau kepada anggota keluarga untuk selalu menghargai privasi pasien.



7



Perawat tentang prosedur pemasangan gelang



TIDA K



Tanda Tangan Perawat



(……………………………)



FORM CHECKLIST KONDISI FISIK PASIEN RST DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Tanggal orientasi Nama Pasien :  Jenis kelamin :  Diagnosa medis Nama Perawat yang Mengorientasikan NO . 1



2



3



: :



HAL – HAL YANG DIORIENTASIKAN



YA



TIDA K



ALERGI 



Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang alergi







Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses alergi



DEKUBITUS 



Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS







Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses dekubitus



RESIKO JATUH 



Bahwa pasien dan keluarga sudah dilakukan KIE tentang DEKUBITUS







Setelah mendapat penjelasan dari perawat pasien dan keluarga mengetahui tentang proses Resiko Jatuh



Tanda Tangan Pasien



(……………………………)