Form. Edukasi Hambatan Pelayanan [PDF]

Citation preview

RM : Jl. Flores no. 12 Surabaya Telp. 031-5022044, 5022131, 5014801 Fax. 5019371



( REVISI RM / II / 05 / 2016 )



EDUKASI HAMBATAN PELAYANAN ( stiker identitas pasien )



No RM



:



Nama pasien : ...........................................



Pemberi informasi



: ..........................................................................................



Penerima informasi/pemberi persetujuan : .......................................................................................... NO



JENIS INFORMASI



1.



Identifikasi Hambatan



2.



Alternatif lain/ rencana tindakan / tindakan selanjutnya



3.



ISI INFORMASI Bahasa yang digunakan Keterbatasan bicara Keterbatasan pendengaran Keterbatasan penglihatan Pasien Lansia Bantuan suami/keluarga : ………………………………… Bantuan penerjemah : ……………………………………. Alat bantu dengar Petugas yang mengerti bahasa isyarat



Lain - lain



Pemberi informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi



..................................................................... Tanda tangan dan nama terang Penerima informasi



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang diberi tanda  dan telah memahaminya. ................................................................ Tanda tangan dan nama terang