Form Inspeksi K3 Rumah Sakit-Dikonversi [PDF]

Citation preview

FORM WORKSHOP TRAINING: K3 RUMAH SAKIT



No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi :0 Tgl. Eff : 1 April 2015



WORKSHOP : Inspeksi K3



Daftar Periksa Inspeksi K3 Rumah Sakit TANGGA 1. 2. 3. 4. 5.



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



Bebas hambatan Permukaan tangga tdk licin Keramik utuh/baik Tangga dan hand rel dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup



KORIDOR DAN LANTAI 6. 7. 8. 9.



Bebas dari gangguan/penghalang Lantai utuh/tdk rusak Dalam kondisi baik Tidak licin



PENCAHAYAAN 8. 9. 10. 11. 12.



Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tdk silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik



JENDELA 13. 14. 15. 16.



Jendela tertutup Jendela dalam kondisi baik Daun jendela bersih tdk berdebu



PENYIMPANAN 17. 18. 19. 20.



Tempat penyimpanan barang mencukupi Barang-barang tersimpan rapi Akses memadai Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi



21.



Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor



RUANG KANTOR 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi



PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH



31. Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar: (i) Sampah domestik. (ii) Sampah Benda Tajam (iii) Sampah Medis 32. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya 33. Kemasan menggunakan warna standar 34. Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah 35. Sampah/limbah dibuang secara teratur/ kemasan tdk penuh 36 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah 37. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan bersih 38. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara 39. Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan rapi 40. Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup 41. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas



TABUNG OKSIGEN 42. 43. 44. 45. 46.



Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung



47.



Terdapat penutup kepala tabung



BAHAN BERBAHAYA



48. 49. 50. 51. 52.



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



YA



TIDAK



N/A



Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan MSDS/LDKB mudah didapat Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang memadai



BAHAYA LISTRIK 53. 54. 55. 56.



Stop kontak dalam keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci



TOILET UMUM/STAFF 57. 58. 59. 60.



Ruang toilet bersih dan tidak berbau Tersedia sabun pencuci tangan Tersedia tissue Urinase/closet bersih dan berfungsi baik



JALUR EVAKUASI



61. Terdapat tanda jalur evakuasi 62. Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area 63. Jalur evakuasi bebas hambatan 64. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi



FORM WORKSHOP TRAINING: K3 RUMAH SAKIT



No. Form : FM-TR-DN-04 Revisi :0 Tgl. Eff : 1 April 2015



WORKSHOP : Inspeksi K3



FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT POINT



TEMUAN



TINDAKAN PERBAIKAN



PIC



DEAD LINE



FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT POINT



TEMUAN



TINDAKAN PERBAIKAN



PIC



DEAD LINE