13 0 33 KB
FORMULIR JPJ - 1 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK RT./ RW. DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN NO
NAMA KK/ JENIS/ NAMA TTU
: : : : ALAMAT ( RT / RW )
JENTIK (+)
(-)
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa
……………………………
………………,………………………. Petugas Pemeriksa Jentik :
……………………
FORMULIR JPJ - 2 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN JENTIK PUSKESMAS / KECAMATAN : KABUPATEN :
NO
Tgl Pemeriksaan
Desa/Kelurahan
Jumlah Rumah/
Jumlah Rumah/
Jentik
Yang Diperiksa
Bangunan Yang Diperiksa
Bangunan Yang (+) Jentik
JUMLAH * ABJ ( Angka Bebas Jentik ) : Jumlah rumah/bangunan yang tidak ditemukan (bebas) jentik dibagi jumlah rumah/
bangunan yang diperiksa dikalikan 100 %
]lgfq
Mengetahui :
\o651
Kepala Puskesmas…………
Pelaksana P2 DBD :
……………………………
……………………
umlah rumah/
ABJ * (%)