Form Kredensial Dokter Umum [PDF]

Citation preview

S



UN A



D EM AK



D RSU



PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK RSUD SUNAN KALIJAGA Jl. Sultan Fatah 669 / 50 Telp. ( 0291 ) 685018, 6905501 6905502, 6905503, 6905504 Fax. ( 0291 ) 681609 Kabupaten Demak



N K ALIJAG



FORM KREDENSIAL DOKTER



dr.Diana Ratih P



Dokter Umum Tanda tangan



Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (Clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas



Tahun Lulus



Universitas



2016



Muhammadiyah Semarang Pelatihan/pendidikan tambahan



Tanggal



A. ACLS B. ATLS C. Resusitasi Neonatus



Institusi Penyelenggara



A. 13-15 Oktober 2017 B. 02-04 Februari 2018 C. 31 Juli – 01 Agustus



A. PERKI Cabang Jawa Tengah



B. IKABI KOMISI TRAUMA C. PERINASIA, IDAI DAN



2017



POGI Semarang, Jawa Tengah



Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Nomor : 3321100118178528



Spesialisasi



Masa Berlaku



Dokter Umum



15 September 2023 Petunjuk



Untuk Dokter Tuliskan



jenis



pelayanan



Untuk Mitra Bestari menurut Mohon melakukan telaah pada setiap



permintaan sejawat dan atau sesuai kategori dan Kewenangan Klinis yang daftar pada bagian 5 yang tersedia. diminta oleh setiap dokter sesuai Pengisian harus lengkap untuk seluruh dengan kode yang tersedia. Kewenangan Klinis yang tercantum.



Cantumkan persetujuan yang tersedia.



Jika terdapat revisi, maka harus mengisi Persetujuan Mitra Bestari kepada



A



kembali formulir yang baru. Rekredensial Komite Medik akan dilakukan setiap 3 tahun atau bila untuk pemberian penugasan klinis diperlukan



(clinical appointment) dari Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian



Kode untuk dokter:



Kode untuk mitra bestari:



1. Tidak dimintakan kewenangannya,



1. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak



karena fasilitas tidak tersedia. 2. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.



tersedia 2. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.



3. Memerlukan supervisi



3. Disetujui dibawah supervisi.



4. Kompetensi sepenuhnya



4. Disetujui berwenang penuh.



Bagian I. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



Rincian Kewenangan Klinis Typhoid fever Gastritis Essential hypertension Secondary hypertension Pulmonary hypertension Infeksi Saluran napas atas Gastroenteritis Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan Pharingitis Rhinitis Tonsilitis Food Alergi Acut Bronchitis Malaria Dysentry bacilli Cholera Pertussis Influenza Morbilli Mumps



Dimintakan Kemampuan Klinis 1 2 3 4 V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V



Disetujui Kemampuan Klinis 1 2 3 4



KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstarsikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.



NO



Rincian Kewenangan Klinis



Dimintakan Keterampilan Klinis 1 2 3 4



Disetujui Keterampilan Klinis 1 2 3 4



Tindakan Resusitasi Jantung-Paru 1 2 3



V Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung Penanganan pasien dengan syok



4



V V V



Menjahit luka ringan sampai sedang 5



V Pemasangan tampon hidung bagian anterior



6 7



V Partus normal dengan posisi kepala sudah dipinyu vagina Penanganan awa luka bakar



8



V V



Penanganan kejang 9



V Penanganan keracunan dan gigitan binatang



10



V Penanganan awal trauma kepala



11 12



V Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup



V



KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas



Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Mitra Bestari No.



Nama



Spesialisasi



Disetujui



Disetujui



Tidak



Tanda



dengan



disetujui



tangan



catatan



Bagian III. Rekomendasi Sub Komite Kredensial Komite Medis RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak Tanggal



Disetujui



Disetujui dengan catatan



Tidak disetujui



Catatan



Ketua Komite Medis



Ketua Sub Komite Kredensial



Dr. Ch. Rini Pratiwi, Sp.A



Dr. Gunawan Kuswondo, Sp.OG Anggota: 1. …………………………. 2. ………………………….