Form Kuesioner Survey Kepuasan Pelanggan [PDF]

Citation preview

KUESIONER TENTANG KEPUASAN PELANGGAN PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA Data Responden Nama Responden Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan



: : : :



Responden :



............................................... Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan (* ..................... tahun SD / SMP / SMU / Diploma / Sarjana / Pasca Sarjana (Tamat / Tidak) (* PNS / TNI / POLRI / Swasta / Pelajar / Mahasiswa / Lainnya (* Keterangan : (* = Lingkari jawaban yang benar



Petunjuk Pengisian : Kuesioner ini diberikan tanda (X) pada kolom yang menurut responden sesuai dengan pernyataan yang tertulis. Responden adalah pengunjung Puskesmas Kecamatan Jagakarsa. Pilih kolom SS untuk ”Sangat Setuju” kolom TS untuk ”Tidak Setuju” Kolom S untuk ”Setuju” kolom STS untuk ”Sangat Tidak Setuju” Petugas Pencacah Unit Pelayanan



: ............................................... ( diisi oleh petugas pencacah ) : ...............................................



PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK No.



Pernyataan Responden



1



Prosedur pendaftaran pelayanan mudah dan tidak berbelit-belit. Pelayanan kesehatan yang diterima sudah sesuai dengan keinginan saya. Penampilan dokter dan pegawai puskesmas bersih, rapi dan berseragam. Pelayanan dan pemeriksaan kesehatan dilakukan sesuai dengan waktu pelayanan. Penampilan dokter dan perawat saat memberikan pelayanan mampu meyakinkan pasien atas tindakan yang dilakukan. Petugas mampu memberikan penjelasan dengan baik terhadap pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan. Petugas tidak membiarkan pasien menunggu antrian masuk ke ruang periksa terlalu lama. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada semua pasien tidak memandang status sosial. Dokter, perawat dan petugas di puskesmas Jagakarsa ramah dan sopan. Biaya pelayanan dan pemeriksaan yang harus dibayar sudah wajar dan sangat terjangkau oleh pasien. Petugas puskesmas Jagakarsa tidak mengambil biaya tambahan lagi selain dari biaya yang ditetapkan. Pelayanan kesehatan dimulai tepat pada waktu yang telah ditentukan. Ruang tunggu dan ruang periksa bersih, rapi dan nyaman bagi pasien. Suasana pelayanan kesehatan di puskesmas aman dan tidak membuat was-was pasien.



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



Pilihan Responden SS S TS STS



Usulan / Kritik dari Pelanggan Puskesmas Kecamatan Jagakarsa :



.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. F-JG-MR-22.Rev.01