Form Laporan Tumpahan Bahan Beracun Berbahaya [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan Telp/ Fax.(0731) 321785/323080, Email : [email protected]



FORMULIR LAPORAN TUMPAHAN BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3) Data Pelapor Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Bagian/ unit



Rincian Kejadian Tanggal / jam Lokasi kejadian Jenis tumpahan Apakah tumpahan mengenai seseorang (jika ya terkena dibagian mana)



Pembuat laporan



Penerima laporan



Paraf



Paraf



Tanggal lapor



Tanggal diterima



Rahasia, tidak boleh di copy, dilaporkan maksimal 2 x 24 jam