Form Monitoring Alkes Harian Ruangan [PDF]

Citation preview

CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di IGD BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 Infus Pump



2 Syringe Pump



3 ECG



4 Pasien Monitor



5 Defibrilator



6 Nebulizer



7 Tensimeter



8 Infant Warmer



9 Incubator



10 Saturasi SPO2



11 Suction Pump



12 Infant Piece Resusilator



13 ESU



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG OK BULAN XXX NO



NAMA ALAT



URAIAN PENGECEKAN



1 Anasthesi Machine



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



2 Lampu Operasi



3 Meja Operasi



4 Pasien Monitor



5 X-Ray Viewer



6 ESU



7 Charger Bor



8 Ventilator



9 Suction Pump



10 Mikroskop Mata



11 Laringoscope



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di KAMAR BERSALIN ( KABER ) BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 USG Portable



2 NST



3 ECG



4 Pasien Monitor



5 Suction Pump



6 Tensi Meter Jarum



7 Timbangan Bayi



8 Infant Warmer



9 Infus Pump



10 Syringe Pump



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di PERINATOLOGI BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 Ventilator



2 Baby Incubator



3 Pasien Monitor



4 Syringe Pump



5 Infus Pump



6 Infant Piece Resuscitator



7 Suction Pump



8 Cpap



9 Cpap Buble



10 Box Bayi



11 Lampu Blue Light



12 Kompresor



URAIAN PENGECEKAN Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



13 Pulse Oxymetri



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG ICU BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 Ventilator



2 Pasien Monitor



3 ECG



4 Defibrilator



5 Infuspump



6 Syringe Pump



7 Nebulizer



8 Suction



9 Suction Central



10 Lampu Tindakan



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HCU BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 Suction Pump



2 Tensimeter



3 Nebulizer



4 Infus Pump



5 Syringe Pump



6 ECG



7 Pasien Monitor



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RADIOLOGI BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 General X-Ray



2 Dental X-Ray



3 Fluoroscopy X-Ray



4 Mammography



5 X-ray Mobile



6 USG



7 Computer Radiografi



8 Digital Radiografi



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG GEDUNG JANTUNG PARU BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 ECG



2 Tensimeter



3 Suction Pump



4 Pasien Monitor



5 Infus Pump



6 Defibrilator



7 Syringe Pump



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG HAEMODIALISA BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 Tensimeter



2 Infus Pump



3 Mesin HD



4 Defibrilator



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................



CEK LIS HARIAN USER MONITORING ALAT - ALAT KESEHATAN di RUANG RR BULAN XXX NO



NAMA ALAT



1 Tensimeter



2 Infus Pump



3 Syringe Pump



4 Suction Pump



5 Pasien Monitor



URAIAN PENGECEKAN



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



HASIL PENGECEKAN 14 15 16 17 18 19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik Kelengkapan alat Kondisi fisik baik dan bersih Pada saat dinyalakan berfungsi baik



Keterangan :



√ x



: Lengkap atau baik dan bersih atau berfungsi baik



,



: Tidak lengkap atau cacad dan kotor atau rusak



KEPALA RUANG ...........................