Form Monitoring Status Fisiologi SLM Pemberian Anestesi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG Jln. Raya Kedungdung No. 590 Telp.082331252153 Email: [email protected]



MODUNG 69166



FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL NAMA PASIEN



:



NOMOR RM



:



TANGGAL LAHIR



:



TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DIBERIKAN a. Pencabutan gigi* ……….. b. Perawatan syaraf gigi* ……….



No.



Nama Obat Yg Digunakan



Dosis



Waktu



KU



Tensi



Tanda Vital Nadi RR



Suhu



Sebelum



anestesi



Setelah



anestesi



Sebelum



pasien



pulang



*lingkari sesuai tindakan yang diberikan dan tulis elemen gigi Kedungdung,…………………… Pemeriksa



drg. Zulaikha Dwi Lestari NIP 19900305 201503 2 010