Form - Status Anestesi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BAUBAU BLUD RSUD Baubau Jl. La Ode Manarfa No. M.R.



NAMA PENDERITA



UMUR :



STATUS FISIK GOL. DARAH TINDAKAN



BB : …….. Kg TB : ……. Cm



TANDA VITAL PREINDUKSI :



Waktu O2 Halotan Isofluran Keterolak Ondansetron Ranitidin Midazolam Fentanyl Lidokain Ketamin Propofol Tracrium Efedrin



TD :



15



STATUS ANESTESI



Tanggal :



LK/PR DIAGNOSA PRABEDAH 1 A



/



30



2 B



3 O



mmHg



45



dr. ANESTESI / ASISTEN



4 5 E DIAGNOSA PASCABEDAH AB Rh +/dr. OPERATOR / ASISTEN Nadi :



x/menit



15



30



RR :



45



PENATA ANESTESI



x/menit



15



_____________



30



Suhu :



C



45



15



VAS :



30



/ 10 Jml



45



L/mnt Vol% Vol% mg µg mg mg µg mg mg mg mg



Epidural / Spinal



200 180 160 140 120 100 80 60 40



Tanda (kode)



Rsp. spontan/kontrol Saturasi O2



%



INPUT :



Ringer Laktat/asetat NaCl 0,9%



OUTPUT :



Perdarahan Urine JENIS ANESTESI :



MASALAH



o General



:



o Regional : PROSEDUR ANESTESI



GETA / TIVA / LMA / Face Mask



SAB / Epidural / Caudal



o …………………………………………….. JALAN NAPAS : o Nasal Kanul



o Face Mask



o LMA



o Orotrakeal



o …………………………



POSISI : o Supine



o Lateral



o Lithotomi



o …………………………



o Prone



PELAKSANA ANESTESI



PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN



KEADAAN AKHIR PEMBEDAHAN ( _______________________________ )