Form Anestesi [PDF]

Citation preview

Nama : ……………………………………….. Umur : ………………. ( L / P ) No. Reg/RM : ……………… / ………………….. Alamat : ……………………………………….. REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Ruangan : ……………………………………….. Diagnosis PraOperasi / Tindakan : ……………………………………………………………………………… RencanaOperasi / Tindakan : ……………………………………………………………………………… Operator : ……………………………………………………………………………… ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Anamnesadari : □Pasien□Keluarga□Lainnya………... EvaluasiJalanNafas : RiwayatAnestesi : □ Ada □Tidak Bebas : □Ya □Tidak (Sebutkanjikaada) …………………………………... ProtusiMandibula : □Ya □Tidak Obat – obatan yang sedangdikonsumsi : ………………… BukaMulut : □ Normal □Tidak (……Cm) …………………………………………………………….. JarakMentohyoid : □ Normal □Tidak (……Cm) RiwayatAlergi : □ Ada □Tidak JarakHyothyroid : □ Normal □Tidak (……Cm) (Sebutkanjikaada) ………………………………….. Leher : □Pendek□Tidak GerakLeher : □Bebas□Tidak Mallampathy :□I □ II □ III □ IV Obesitas : □Ya □Tidak BB* : Kg TB* : Cm Massa : □Ya □Tidak TD : mmHg Nadi : x/mnt Tanda – tanda Gigi Palsu : □Ya □Tidak RR : x/mnt Suhu : °C Vital : SulitVentilasi : □Ya □Tidak SkorNyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FungsiSistem Organ PemeriksaanLaboratorium Pernafasan Hematologi Hb : ….….. Leukosit : ............... PPT : …… / ….. □Asma □BatukProduktif HcT : ……… Trombosit : ………... aPTT : …… / …... □ Bronchitis □ ISPA □Dyspneu □ PPOK Serum Elektrolit ○ □Orthopneu □Tuberkulosis Na : ………. K : ……… Ca : …….. Cl : …….. □ Pneumonia □Efusi Pleura FungsiHati SGOT : …….. Bil. Direc : ……… HBs Ag : ……. Kardiovaskuler SGPT : ……... Bil. Indirec : ……… Anti HCV : …….. □ Angina □ HT Alb : ……... Bil. Tot : ……… □ Pacemaker □ PJK □Disritmia □ PJR ○ FungsiGinjal □Limitasiaktivitas □ CHD BUN : …………… S. Creatinin : ……….. □Peny. JantungKatup □ Murmur Endokrin GDA : …………. T3 : …………….. Neuro / Muskuloskeletal GDP : …………. T4 : …………….. □KelemahanOtot □ Stroke GD 2 Jam PP : …………. TSHS : …………….. □KeluhanPunggung □Kejang ○ BGA □NyeriKepala □Epilepsi Ph : …. pCO₂ : …. pO₂ : …… BE : …… SaO₂ : ….% □PenurunanKesadaran □ SOP Renal / Endokrin PemeriksaanPenunjang □ DM □Peny. Tiroid EKG : ………………………………………… ○ □Peny. Ginjal □Peny. Lain ……………………………………………………………. Hepato / Gastrointestinal X – RAY : ………………………………………… …………………………………………………………….. □ObstruksiUsus □Sirosis □ Hepatitis/Ikterus□TukakPeptik ○ Echocardiography : ……………………………….. □ Hiatal Hernia/Repluks□Mual/Muntah …………………………………………………………….. Lain – lain CT – Scan : ………………………………………… …………………………………………………………….. □Hemofilia □Anemia □ Bleeding Tendencies □Hamil FaalParu : ………………………………………… □Antikoagulan □Kanker …………………………………………………………….. ○ □RiwayatTransfusi □Geriatri Lain – lain : ………………………………………… □Imunosupresan □Dehidrasi …………………………………………………………….. □Neonatus / Pediatri Keterangan : ○ = dalambatas normal ∆ = Tidakdiperiksakan KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI DiperiksaOleh : ……………………. PS ASA : 1 2 3 4 5 D Tanggal/Jam : ……………………. Penyulit : ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… (……………………)



FORM ANESTESI



○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆ ○ ∆



ObatPremedikasi



RENCANA SEDASI / ANESTESI Dosis □ IV □ IV □ IV □ IV



Cara □ IM □ IM □ IM □ IM



TehnikAnestesi General Anestesi Maintenance General Anestesi □ Masker TIVA Inhalasi □ SAB □ LMA □Propofol □ Halothane □ Epidural □Intubasi □Ketamin □Enflurane □ CSE □Tracheostomi □Isoflurane □ Caudal RencanaTambahan : □Sevoflurane □ PNB □ ICU / NICU □ CVC □Desflurane □ IVR Catatan : …………………………………………………………. Penyusun …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. (…………………..) ASESSMENT PRA INDUKSI Makanterakhir : WIB MinumTerakhir : WIB Vital Sign TD mmHg RR x/mnt SkorNyeri HR x/mnt t °C SpO₂ % MasalahSaatEvaluasiPraInduksi : □ Ada □Tidak Ada SebutkanJika Ada ……………………………………………………………………………………………… PerubahanRencanaAnestesi : □ Ada □Tidak Ada SebutkanJika Ada ……………………………………………………………………………………………… PersiapanDarah : □ Ada □Tidak Ada SebutkanJika Ada ……………………………………………………………………………………………… ObatPremedikasi Dosis Jam Pelaksana



INDUKSI KeadaanSaatTiba Di KamarOperasi : □Tidur □Sadar TD : mmHg RR : x/mnt □Menangis □TidakSadar HR : x/mnt t : °C Intubasi : JalanNafas : □ Awake □LMA No : ……Cuff ……. Cm H2O □ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal □Apneu No ……. Cuff ……… cm H2O Batas ……… □Endobronchial Tube Kanan/Kiri No …………. □ Masker □ Tampon □ NGT Anestesi Regional : □ SAB □ CSE □ Epidural □ Caudal □ PNB □ IVR JenisJarum : …………………………………. #.................................................................................. …………………………………………………. Blok V. Th …………………………. Jenis PNB : ………………………………………………………………………………………….. Obat : ……………………% Dosis ……………mg Vol : ……………...cc Epidural : ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. Test DOSE + / KateterIntravena : ABP : Posisi : □Perifer # : ……………………… □Radialis □ Supine □Perifer # : ……………………… □Femoralis □ Prone □ CVC # : ……………………… □…………. □Litothomy □……………………. TandaTanganDokterAnestesi



( ………………………………)



MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI Induksi ( Jam : Obat – obatan 1 2 3 4 5 6 7 8 CairanIntravena



WIB)



Ekspander Darah Ventilasi 220 □Spontan □ Assisted 200 □ CMV TV : ……… □ PCV Pc : ……… 180 Rt : ….. PEEP : ….. Gas Flow 160 □ N2O …….. lpm □ O2 ………lpm 140 □ Air ……..lpm ObatInhalasi 120 □ Halothane □Enflurane 100 □Isoflurane □Sevoflurane 80 □Desflurane Obat TIVA 60 □Propofol □Ketamin 40 Epidural Catheter □Lignocain …% sp….cc/j 20 □Ropivacain….% sp….cc/j □ …………..% sp…….cc/j 0 EKG CVP MAP ABP



SpO2 EtCO2 BIS Suhu Perdarahan Urine Torniquet On/Off SkorSedasi MasalahPenyulit : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………… BayiLahir Jam : WIB JenisKelamin : □Laki-laki □Perempuan IDT : AS Menit 1 : BB : g AS Menit 5 : PB : cm



Cairan Pre-Operatif CairanMasuk CairanKeluar Kristaloid : ………cc Urin : …………cc : ………cc S&I : …………cc Koloid : ……... cc Darah : …………cc Darah : ……… cc MS : …………cc Lain-lain : ………cc Total : …………cc Total : ……… cc EBV : …………cc



Cairan Durante Operatif CairanMasuk CairanKeluar Kristaloid : ………cc Urin : ………cc : ………cc S&I : ………cc Koloid : ……... cc Darah : ………cc Darah : ……… cc MS : ………cc Lain-lain : ………cc Total : ………cc Total : ……… cc



Keterangan Nadi Suhu Sistolik Diastolik MulaiAnestesi



MulaiOperasi SelesaiOperasi



MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI Perawat Yang Menyerahkan : Obat-obatan 1 2 3 4 Infus/Darah 41 36 220 40



32



200



39



28



180



38



24



160



37



20



180



140



36



16



160



120



35



12



140



100



34



8



120



80



33



100



60



32



80



40



31



60



20



30 Temp



RR



40 Nadi SpO2



SkorNyeri Urine Perdarahan Drainase TerapiOksigen Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Uterus SkorAldrette/Steward



0 TD



Perawat Yang Menerima :



Jam Masuk :



WIB



PADSS Jam



Keistimewaan



KeadaanPenderitaSaatKembaliKeRuangan Nadi : x/mnt Suhu Tensi : mm Hg SpO2 Respirasi : x/mnt GCS SkorNyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PerawatRuang



(



: : :



°C %



SkorAldrette Skor Steward SkorBromage PADSS



: : : :



Nama



Jam Keluar : WIB Perawat Yang Menyerahkan : Perawat Yang Menerima : PindahKe □Pulang □Ruangan



□ ICU / NICU



Petugas OK



)



(



)