Form Anestesi [PDF]

Citation preview

RM. 23



Instalasi Kamar Operasi RS Panti Nirmala



Jl. Kebalen Wetan No. 2 - 8 Malang Telp. (0341) 362459 - Pesawat 307



ANESTESI/SEDASI



IKO :



Tanggal Operasi : ……………………………



NAMA



: ……………………...…….……….…..………



NO.RM



TGL.LAHIR: ……….………..…....…………… L / P. UMUR



: …………….… Berat Badan : …...……



ALAMAT : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… .



Dokter Anestesi : …………………………… Dokter Bedah : ……………………………



Ass.Anestesi : …………………...…..… : …………………...…..… Ass.Bedah



ASSESMENT PRA ANESTESI / SEDASI Pemeriksaan ( Tanggal : …………………..…….………………… Oleh : …………..……..………..…..………………………...…..……..……… ) Diagnosis : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Rencana Operasi : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit :



Asthma



COPD



ISPA



TBC



Effusi Pleura



Hypertensi



PJK



Penyakit Katub Jantung



Pace Maker



Gagal Jantung



Stroke



Epilepsi



Parkinson



Kejang



Keluhan Punggung



DM



Penyakit Ginjal



Thyroid



Sirosis



Gastritis



Malignan Hipertemia



Hepatitis



Alergi



Geriatri



Evaluasi Jalan Nafas



Lain-lain…………………



Keterangan riwayat penyakit :



Bebas



: Ya / Tidak



Buka Mulut



: Lebih dari 3 jari / Tidak



Malampathy



: 1 2 3 4 5



Jarak Mentohyoid



: Lebih dari 4 jari / Tidak



Leher



: Pendek / Tidak



Gerak leher



: Bebas / Tidak



- Evaluasi jalan nafas :



Gigi palsu



: Ada / Tidak



- ……………………………………………………………………………………………………………



Lain-lain



: ………………………………………



Pemeriksaan Fisik :



- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….……………………………………………………… - ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….……………………………………………………… - ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….……………………………………………………… - ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….……………………………………………………… - ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….……………………………………………………… - ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….……………………………………………………… - Puasa/Makan terakhir jam : Puasa/Minum terakhir jam : - Hasil Pemeriksaan Lab : Hb : …………………. GDA : …………………. PPT : ...….…. /…….... T 3 : ……..…… BGA, PH : ………… PCO2 : ………… WBC : …………………. GD 2 jam pp : …………………. APPT : ...….…. /…….... T 4 : ……..…… PO2 : ………… Plt : …………………. Ureum : …………………. SGOT : ...……...… TSH : ……..…… Hct : …………………. Creatinin : …………………. SGPT : ...……...… BE : ………… Na : …………………. Albumin : …………………. K : …………………. Gol.Darah : …………………. Hasil Pemeriksaan Lain : ( X-Ray, ECG, Echo, CT Scan, MRI, IVP )



Kesimpulan Assesment Pra Anestesi / Sedasi :



PS ASA



: 1 2 3 4 5 D



Penyulit : ……………………….. ……………………….. ……………………….. Rencana Anestesi



: General Anesthesi



Antisipasi



Rencana Premedikasi



: ………………………. ………………………. ………………………. : …………...…..…………………..



Regional : SAB / Peridural / Lain-lain



1



RSPN September 2015



ANESTHESI / SEDASI INSTRUKSI Dr.ANESTESI POST OPERASI KONTROL Tensi, nadi, napas, suhu tiap :



Posisi :



Cairan Infus / Transfusi :



Antibiotik :



Obat-obatan lain :



Minum makan :



Urine :



Bila kesakitan :



Bayi Lahir Jam Jenis Kelamin IDT AS Menit 1 AS Menit 5



: : : : : :



……………………………………….. ……………………………………….. L/P ……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..



Lain-lain :



CAIRAN KELUAR, URINE : …………………………………… DARAH : …………………………………… C.LAMBUNG : …………………………………… LAIN-LAIN : …………………………………… TOTAL : …………………………………… DEFISIT / EKSES: ……………………………………



CC CC CC CC CC CC Tanda Tangan Dr.Anestesi



……………………………



3



MONITORING PASCA ANESTHESI / SEDASI Perawat yang menyerahka: Perawat yang menerima : Jenis Anestesi : Jam Datang : Jam Keluar :



…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………



Observasi Dasar Suhu : ……………° C TD : ………../…..……. mmHg Nadi : …………..x / mnt RR : ……….…….X / mnt Alergi :



TENSI / JAM 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 1. AKTIVITAS : 4 anggota gerak 2 (mampu bergerak atas 2 anggota gerak 1 kemauan sendiri atau atas perintah) 0 anggota gerak 0 Tidak Sesak : 2 2. PERNAFASAN : nafas (mampu menarik Nafas dangkal & pendek-pendek : 1 A dalam dalam dan batuk Tak bernafas atau Apneic : 0 L spontan) 3. SIRKULASI : D Tek.Darah berbeda + 20 mmHg dibandingkan sebelum anestesi : :2 R Tek.Darah berbeda + 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi 1: E Tek.Darah berbeda + 50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi 0 T 4. KESADARAN : Sadar baik :2 : E Berespon bila dipanggil 1: Tidak ada respon 0 S 5. SATURASI OKSIGEN : C Saturasi mampu bertahan > 92 % pada udara kamar :2 O Perlu bantuan O2 inhalasi untuk mempertahankan Saturasi > 90 : Saturasi O2 tetap < 90 % meskipun mendapat bantuan O 2 % 1: R 0 E inhalasi TOTAL 1.Pulih sadar sempurna bila skor Aldrete 10 2.Koma bila skor Aldrete 0 3.Diulang setiap 15 menit 4.Pasien bisa dikeluarkan (discharge) dari Ruang Pulih Sadar bila didapatkan skor Skor > 9. Nyeri



Tanda Tangan Infus Terapi O 2 Pembalut luka Perdarahan Drainase Muntah Urine Obat-obatan



Dosis



Jam



TT



Hal Khusus



Perawat yg menyerahkan : (Nama & TT ) Perawat yg menerima : (Nama & TT ) Keluar RR Ke :



Ruangan



IPI



Pulang



Malang , …………………………….



……………………..…………………. 4