Form Status Sedasi [PDF]

Citation preview

NRM : NAMA : JENIS KELAMIN : TANGGAL LAHIR : ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )



RSUD dr. SAIFUL ANWAR JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 MALANG TELP. 0341-362101 Ext. 1058



STATUS



SEDASI



Diagnosa Nama Prosedur



: :



Skor Mallampati Rencana Sedasi



:1 2 3 4 : Ringan / Sedang / Dalam



Pelaku Prosedur



:



Pelaku Sedasi



:



Tanggal prosedur



:



Asisten Sedasi



:



Riwayat Alergi



:



Jam Mulai



:



ASA



: 1 2 3 4 5 E



Jam Selesai



:



1. Pemantauan (Monitoring) SpO2 EKG NIBP Lain-lain : ……………………… 2. Penilaian Pra Sedasi Jam : ……………………..  Frekuensi Nafas :  Tekanan Darah :  SpO2 :  GCS :  Frekuensi Nadi :  Suhu : 3. Check list Persiapan Sedasi PersetujuanTindakan Medis Perlengkapan Emergensi Puasa/NPO, mulai jam : ………………………….. P Obat-obat Sedasi Penilaian Pra Sedasi 4. Akses intra vena, tempat dan ukuran : …………………………………………………………… 5. Pemberian Obat dan Pemantauan Selama Prosedur dengan Sedasi



Mulai sedasi X→ ;selesai sedasi ←X Mulai prosedur O→ ;selesai prosedur ←O Derajat Kedalaman Sedasi : 0 = sadar penuh; 1 = sedasi minimal (mengantuk, respon percakapan adekuat); 2 = sedasi sedang (mengantuk/tidur, terbangun dengan rangsangan sentuh) 3 = sedasi dalam (tidur, terbangun dengan rangsangan fisik bermakna); 4 = tidak dapat dibangunkan. (UMSS)



6. Pemantauan Pasca Sedasi



RSUD dr. SAIFUL ANWAR JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 MALANG TELP. 0341-362101 Ext. 1058



Jam Masuk Ruang Pulih : ……………………………..



7. Kriteria Discharge pasien pasca Sedasi 1. Skor Aldrett



…………………………………………………..



2.



Nyeri



Skala VAS ……………………………………



3.



Mual, Muntah



Ada / Tidak Ada



*)



4.



Perdarahan



Ada / Tidak Ada



*)



5.



Ambulasi



Mandiri / Dibantu



*)



*) coret pilihan yang tidak sesuai



8. Keputusan Discharge pasien



: Dipulangkan / MRS *)



9. Jam Keluar Ruang Pulih



: …………………………….



10.



Instruksi Pasca sedasi Obat-obatan



: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………



Mobilisasi



: ……………………………………………………………………………………………………………...



Diet & Nutrisi



: ………………………………………………………………………………………………………………



Edukasi & Follow up



: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..



Lain-lain



: ……………………………………………………………………………………………………………… TandaTangan DPJP



……………………………