Form Status Ugd [PDF]

Citation preview

UNIT GAWAT DARURAT No. RM Nama Lengkap Jenis Kelamin



: : : L/P



Nama KK Umur Alamat



: : :



Alergi



:



Cara Bayar



: Umum / BPJS / KIS



No.Kartu asuransi



:



ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK



Keluhan Utama



● GCS : E.......V.......M........ =



● Kesadaran :



● K/U :



● Tekanan Darah :.............mmHg Tanda-tanda Vital



● Temperatur : ....................... ● Respiratory Rate (RR) : ...................x/mnt ● Heart Rate : ..................x/mnt ● SpO2 : ........................



Pemeriksaan Fisik



● Kepala/Leher



● Thorax



● Abdomen



● Ekstremitas



Terapi, Pemeriksaan Penunjang dan Diagnosa Medis Perawatan Lanjutan



 Rawat Inap  Rawat Jalan Petugas



.............................................



LEMBAR OBSERVASI JAM



TD



HR



Temp.



RR



SpO2



CAIRAN



Catatan pemberian terapi dan tindakan



Intake



Output



medis/non medis