Form Ugd [PDF]

Citation preview

FORM 02.00



UNIT GAWAT DARURAT TANGGAL :



No. RM



:



Nama



:



Tanggal lahir



:



JAM DATANG :



JAM PERIKSA :



TRIASE PASIEN UGD PENGKAJIAN Jalan Nafas Pernafasan



□ MERAH □ Obstruksi □ Gagal nafas



Sirkulasi



□ Distress nafas berat (gangguan kesadaran, sianosis, retraksi otot pernafasan, tidak bisa bicara lancar □ GCS < 8 -



□ KUNING □ Distress nafas ringan (masih bisa mengucapkan kalimat, retraksi otot nafas minimal) □ Takikardi □ Akral hangat



□ HIJAU □ Paten □ Bicara lancar, tak ada retraksi otot nafas □ Nadi kuat □ Akral hangat



□ HITAM



□ Tidak Ada TTV / +



□ GCS 9 - 13 □ GCS 14 – 15 □ Agitasi □ Kooperatif □ Tidak kooperatif Nyeri □ Nyeri sedang berat □ Nyeri ringan Membawa Surat Rujukan : Sumber Informasi : Kesimpulan : □ Ya □ Auto-Anamnesa □ True Emergency □ Tidak □ Hetero-Anamnesa Nama : Hubungan : □ False Emergency Keputusan : □ UGD □ R. Periksa □ Rujuk TTD dan Nama Jelas Perawat UGD Jam keputusan : Perawat UGD : (……………………………………….…..........) Apakah terdapat nyeri? □ Tidak □ Ya □ Death on Arrival (DoA) Skala nyeri Tanda Kehidupan (-) □ Ringan 0-3 □ Akut □ Denyut nadi (-) □ Sedang 4-6 □ Kronik □ Reflek cahaya (-/-) □ Berat 7-10 □ EKG asystole 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lokasi : …………… Durasi : ..................... Jam DoA : .......................... Status Psikologis: Risiko Jatuh (Skor Morse) Riwayat Alergi □ Marah □ Depresi □ Tidak ada □ Risiko rendah 0 – 24 □ Makanan □ Takut □ Kecenderungan masalah □ Risiko sedang 25 – 44 □ Obat □ Cemas bunuh diri □ Risiko tinggi ≥ 45 □ Lain-lain :……….. □ Gelisah □ Lain-lain : …. □ TIDAK ADA ALERGI Keluhan Utama : .................................................. Keadaan Umum: ............................................................................. .......................................... Anamnesis: ......................................................... ........................................ ............................................................................. ............................................................................. Kesadaran :.................... Pemeriksaan Fisik (temuan signifikan) .............................................................................. TD : ….. mmHg .............................................................................. Nadi : ….. x/menit .............................................................................. RR : ….. x/menit Diagnosis Kerja: ................................................... Suhu : ….. 0C .............................................................................. □ Luka/lesi □ Perdarahan Keputusan : □ R. Tindakan □ R. Periksa □ Pulang Tata Laksana di Ruang Tindakan : *Berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomis GCS Status Mental



Pasien Keluar UGD Tanggal : ..............................



TTD dan Nama Jelas Dokter Jam : ................ (................................................................)



Cara Keluar □ Pulang atas persetujuan Dokter □ Dirujuk ke RS………….................... □ Pulang Paksa Keadaan pasien saat keluar : Hidup Meninggal