Lembar Form Ugd [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN DINAS KESEHATAN PAMEKASAN UPTD PUSKESMAS LARANGAN JL. RAYA LARANGAN KM 8 ☎ 087816057755 LARANGAN 69383 LEMBAR OBSERVASI UGD I. IDENTITAS PASIEN NAMA : UMUR



:



ALAMAT



:



No. RM : . L/P



TANGGAL/JAM : TRAUMA NON TRAUMA



GCS



: EYE =



VERBAL =



MOTORIK =



TRIASE II. KELUHAN UTAMA : III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :



IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU/ RIWAYAT ALERGI :



V.



PEMERIKSAAN FISIK VITAL SIGN TD = S = BB = N =



RR =



AIRWAY Bebas Sumbatan Partial Sumbatan Total BREATHING Vesikuler / Normal Wheezing/ Ronchi Retraksi otot dada Sesak Irama nafas teratur/tidak teratur CIRCULATION Sianosis CRT < 2 detik CRT > 2 detik Nadi teratur/ tidak teratur DISABILITY Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Koma Tanda kehidupan ( - ) EXPOSURE Fraktur Para Parese/ hemi parese Para Plegi/ hemi plegi Deformitas Edema



DIAGNOSA



TERAPI R/



TINDAK LANJUT Pulang Rawat Inap Rujuk Rumah Duka



PETUGAS PIKET :