Form Rujukan Ugd [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE



UPTD PUSKESMAS ALOSIKA Jln. Poros Alosika – Nekudu No. 02 Kode Pos: 93452 Telp: 0822 8106 5974 email:[email protected]



SURAT RUJUKAN INSTALASI GAWAT DARURAT Nomor : /03/PUSK-AL/ / Kepada Yth. ___________________ Di ___________________ Mohon Konsul Dan Penanganan Lebih Lanjut Terhadap Pasien : Nama : _________________________________ L / P Umur : _________________________________ Alamat : _________________________________ No. BPJS : _ _



_



Dengan Resume Pemeriksaan Sementara : Keadaan Umum : GCS : (E )(V )(M ) O Tek Darah : _____ mmHg Nadi : _____ x/i Pernafasan : _____ x/i Suhu : _____ C Anamnesis : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Pemeriksaan : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Diagnosa Sementara : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Terapi Yang Diberikan : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Atas Bantuan Dan Kerjasamanya, Kami Ucapkan Terima Kasih. Alosika,



________________ NIP :