Form Ugd [PDF]

Citation preview

KESEMBUHAN ANDA IBADAH KAMI Jl. Lintas Timur Sumatera, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang Telp (0726) 7570122, HP 0853 8133 3002



IDENTITAS



FORMAT PENGKAJIAN IGD Diagnosa Medis:



No. Rekam Medis



Nama :



Status Perkawinan:



Usia:



Tahun,



Pendidikan



:



Agama:



Pekerjaan



:



Alamat:



Sumber informasi :



TRIAGE



Jenis Kelamin : L / P



merah



kuning



hitam



hijau



Keluhan Utama : Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik



 Tidak Baik, ... ... ...



Diagnosa Keperawatan:



AIRWAY Jalan Nafas :



 Paten  Tidak Paten



Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas :



Snoring



Gurgling



Keluhan Lain: ... ... .. BREATHING Gerakan dada :  Simetris Irama Nafas :  Cepat



 Asimetris



 Dangkal  Normal



Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Retraksi otot dada :  Ada Sesak Nafas :  Ada



 N/A



 N/A



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Manajemen airway: headtilt-chin lift/ jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan Stridor  N/A forcep 3. … … ... Diagnosa Keperawatan: Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… … 2. ... ... ... ...



 RR : ... ... x/mnt



Keluhan Lain: … … ... Diagnosa Keperawatan:



CIRCULATION Nadi



:  Teraba …. x/i  Tidak teraba



Sianosis



:  Ya



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain: ... ... ...



 Tidak



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. ... ... ... ...



Diagnosa Keperawatan:



DISABILITY Respon



: Alert  Verbal  Pain  Unrespon



Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ... GCS



Kriteria Hasil : Intervensi : 1. ... ... ... ...



:  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...



Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Keluhan Lain : … … ...



Diagnosa Keperawatan: EXPOSURE Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … … Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi : Penetrasi : Ya  Tidak 1. .. ... ... ... Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: … … ... Diagnosa Keperawatan:



ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …



Kriteria Hasil : … … …



Alergi :



Intervensi : 1. ... ... ... ...



Medikasi : Riwayat Penyakit Sebelumnya:



2.



... ... ... ...



3.



... ... ... ...



4.



... ... ... ...



5.



... ... ... ...



Tanda Vital : TD : mmHg N : x/menit, 0 S : C, RR : x/menit Sp02 : % PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal Pengkajian : Jam



:



Keterangan



:



 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... TANDA TANGAN PERAWAT:



(



)