![Status Pasien Ugd [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/status-pasien-ugd.jpg)
19 0 1011 KB
STATUS PASIEN UGD TRIAGE
PASIEN
PUSKESMAS MUARA LAUNG
No RM :
NAMA UMUR
Thn/Bln/Hr
LAHIR
PEKERJAAN
AGAMA
-
-
JENIS K
Laki-laki Perempuan
STATUS
Belum Kawin Kawin Janda Duda
Islam K. Katolik K. Protesten Budha Hindu
ALAMAT LAYANAN
MASUK UGD
UMUM
Rp
BPJS
No
UKS
Rp
KMS
No
TANGGAL
-
- 2018
KIRIMAN
Datang Sendiri / dengan Keluarga
Poli Umum / KIA
Pustu Puskesmas Sekolah Polisi
Instansi Lain
KELUHAN UTAMA PEMERIKSAAN
BB :
FISIK
TB : TD : N
GCS (N 15)
Kg Cm /
mmHg
:
x/mnt
O2 :
%
R
:
x/mnt
S
:
0
Eye (N 4) Verbal (N 5) Motor (N 6)
C
DIAGNOSA TINDAKAN UGD JAM
DIKERJAKAN OLEH
TINDAKAN & EVALUASI
Pemasangan Infus : Cairan Infus : RL (
) – D5% (
) – Nacl (
)
) – 24G (
) – 22G (
) - 20G (
Jarum Infus : 26G (
KELUAR UGD
TANGGAL KONDISI
Infus Set : Micro ( )
Kecepatan :
) – Macro (
)
tts/menit
Lokasi Infus : -
Berhasil – Gagal -
Berhasil – Gagal
-
Berhasil – Gagal -
Berhasil – Gagal
-
Berhasil – Gagal -
Berhasil – Gagal
-
- 20...
Sembuh
JAM Membaik
Diijinkan Pulang
:
wib
Belum Sembuh
Masuk Rawat Inap
Melanjutkan Perawatan
Rujuk ke RS
Meninggal
Atas Permintaan Sendiri
SURAT PERSETUJUAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ___________________________________________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir
: ____ / ____ / _________
Alamat
: ___________________________________________________________________________
NIK
:
Umur
: ________ Tahun
Adalah SAYA SENDIRI sebagai Pasien / _______________________ dari Pasien tersebut di bawah ini : *) Nama
: ___________________________________________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tanggal Lahir
: ____ / ____ / _________
Alamat
: ___________________________________________________________________________
NIK
:
Umur
: ________ Tahun
Dengan ini saya menyatakan TELAH MENDAPAT PENJELASAN ( INFORMED ) dari Dokter / Perawat / Bidan
*)
____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Dan menyatakan MEMBERI / TIDAK MEMBERI *) PERSETUJUAN ( CONSENT ) untuk dilakukan Tindakan Medis / Tindakan Perawatan / Rujukan ke RS *) ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ terhadap Pasien tersebut di atas __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Dan apabila ada resiko di kemudian hari saya tidak akan menuntut secara moral, material maupun hukum. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Muara Laung, Dokter / Perawat / Bidan *)
Nama Lengkap ( ___________________________ ) NIP *)
Coret yang tidak perlu
/
Yang Membuat Pernyataan
Nama Lengkap ( ___________________________ )
/ 2018
RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth Dokter & Perawat Jaga Ruang Rawat Inap
No RM :
Di Puskesmas Muara Laung Bersama ini kami mohon Perawatan, Pengobatan dan Tindakan selanjutnya kepada : PASIEN
NAMA UMUR
Thn/Bln/Hr
PEKERJAAN
LAHIR AGAMA
-
-
JENIS K
Laki-laki Perempuan
STATUS
Belum Kawin Kawin Janda Duda
Islam K. Katolik K. Protesten Budha Hindu
ALAMAT LAYANAN
MASUK UGD
UMUM
Rp
BPJS
No
UKS
Rp
KMS
No
TANGGAL
-
- 2018
KIRIMAN
Datang Sendiri / dengan Keluarga
Poli Umum / KIA
Pustu Puskesmas Sekolah Polisi
Instansi Lain
KELUHAN UTAMA PEMERIKSAAN
BB :
FISIK
TB :
Kg Cm
TD : N
/
:
mmHg x/mnt
O2 :
%
R
:
x/mnt
S
:
0
GCS (N 15) Eye (N 4) Verbal (N 5) Motor (N 6)
C
DIAGNOSA Demikian atas bantuan dan kerja samanya di ucapkan terima kasih Catatan :
Muara Laung, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018 Petugas UGD
RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth Dokter & Perawat Jaga Ruang Rawat Inap
No RM :
Di Puskesmas Muara Laung Bersama ini kami mohon Perawatan, Pengobatan dan Tindakan selanjutnya kepada : PASIEN
NAMA UMUR
Thn/Bln/Hr
PEKERJAAN
LAHIR AGAMA
-
-
JENIS K
Laki-laki Perempuan
STATUS
Belum Kawin Kawin Janda Duda
Islam K. Katolik K. Protesten Budha Hindu
ALAMAT LAYANAN
MASUK UGD
UMUM
Rp
BPJS
No
UKS
Rp
KMS
No
TANGGAL
-
- 2018
KIRIMAN
Datang Sendiri / dengan Keluarga
Poli Umum / KIA
Pustu Puskesmas Sekolah Polisi
Instansi Lain
KELUHAN UTAMA PEMERIKSAAN
BB :
Kg
FISIK
TB :
Cm
TD : N
/
mmHg
:
x/mnt
:
%
R
:
x/mnt
S
:
0
O
2
GCS (N 15) Eye (N 4) Verbal (N 5) Motor (N 6)
C
DIAGNOSA Demikian atas bantuan dan kerja samanya di ucapkan terima kasih Catatan :
Muara Laung, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018 Petugas UGD
STATUS PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS MUARA LAUNG
PASIEN
NAMA UMUR
Thn/Bln/Hr
LAHIR
PEKERJAAN
AGAMA
-
-
No RM :
JENIS K
Laki-laki Perempuan
STATUS
Belum Kawin Kawin Janda Duda
Islam K. Katolik K. Protesten Budha Hindu
ALAMAT LAYANAN
MASUK RRI
UMUM
Rp
BPJS
No
UKS
Rp
KMS
No
TANGGAL
-
JAM
- 2018
KELUAR RRI
TANGGAL
-
KELUHAN UTAMA PEMERIKSAAN
BB :
FISIK AWAL
TB : TD : N
Kg Cm /
:
mmHg x/mnt
O2 :
%
R
:
x/mnt
S
:
0
GCS (N 15) Eye (N 4) Verbal (N 5) Motor (N 6)
C
DIAGNOSA PERAWATAN TGL / JAM
JAM
SOAPIE
THERAPY/PERAW
Subjektif Objektif Asessment Planning Implementasi Evaluasi
KELUAR UGD
TANGGAL KONDISI
-
- 20...
Sembuh
JAM Membaik
Diijinkan Pulang
:
wib
Belum Sembuh
Masuk Rawat Inap
Melanjutkan Perawatan
Rujuk ke RS
Meninggal
Atas Permintaan Sendiri
- 2018
RINCIAN PENGGUNAAN PEMBAYARAN UGD & RRI URAIAN
JUMLAH
TERIMA KELUAR
TANDA TERIMA
Rp SETORAN
BELI OBAT
BAYAR JASA
AMBULAN
LAINNYA
1. UGD
Rp
2. OBAT
Rp
3. LABOLATERIUM
Rp
4. ADMINISTRASI
Rp
5.
Rp
1.
Rp
2.
Rp
3.
Rp
4.
Rp
5.
Rp
1.
Rp
2.
Rp
3.
Rp
4.
Rp
5.
Rp
6.
Rp
7.
Rp
8.
Rp
1. BBM (Solar / Bensin)
Rp
2. SUPIR
Rp
3. PERAWAT PENDAMPING
Rp
1.
Rp
2.
Rp
3.
Rp
4.
Rp
SISA ( MASUK KAS UGD )
Rp
GUNTING DISINI
KWITANSI Telah terima dari Uang sejumlah Untuk pembayaran _________________________________________
Rp ________________________
BLANGKO STATUS PASIEN DAN RINCIAN BIAYA PASIEN UGD
ARSIP STATUS PASIEN DAN RINCIAN BIAYA PASIEN UGD
REGISTER PASIEN UGD TAHUN 20...
