Form Status IGD [PDF]

Citation preview

RSU GRHA BHAKTI MEDIKA



RM 000



INSTALASI GAWAT DARURAT N A M A ( dengan huruf cetak )



M



H



K



P



Nomor Rekam Medik



ALAMAT LENGKAP :



NO. TELPON



Umur



Umum/HI/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan Lain-lain:……………. Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan : Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain – lain Rujukan : YA RS lain Puskesmas Dokter Lain – lain TIDAK Datang sendiri Dokter UGD : ………………………………… Perawat UGD : …………………………………. Tanggal Pelayanan : …………………………… Jam : ……………………………………………. JENIS KASUS Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik I. ANAMNESA : Keluhan Utama : ………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : …….... ………………………………………………………………………………………………… II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING Pemeriksaan : Keadaan Umum :……………… Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit, Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit Status Neurologis - Kesadaran : ………………. - GCS : E …..M …..V..... Kepala Thorax - Cor -



: ……………………………………. : : …………………………...................



Pulmo : ………………………………………



Abdomen : ……………………………………… Extremitas : ……………………………………… III.



PEMERIKSAAN PENUNJANG



IV.



DIAGNOSA



V. TERAPI



VI.



TINDAK LANJUT  Rawat Jalan  Rawat Inap  Dirujuk ke ………………………….



Tindakan Perawat :



Dokter yang Merawat (dr……………………………..)



RSU GRHA BHAKTI MEDIKA



GAWAT DARURAT N A M A ( dengan huruf cetak ) Laboratorium Pemeriksaan lain Diagnosa Awal Def. diagnosa Lapor ke dr. Terapi / Tindakan



Diagnosa Akhir Tindak lanjut



Nomor Rekam Medik



1.Gol darah : ………. 2.Hb : ……… 3.Hct : ……… 4.GDS……………. 5.Ureum :………….. 6.Creatinin:……. 7. …………………………………… …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Spesialis …………………………… Tgl & jam lapor : ………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5.



Pulang, berobat jalan Dirujuk ke ………………………Atas Dasar : Medis / Keluarga / TT Penuh Dirawat di ………………………. Kelas ……………………………………. Menolak dirawat : ……………………………………………………………. Meninggal : ……………………………………tgl& jam……………………. Sebab meninggal ………………………………………………..



GAMBARAN FISIK :



Keterangan lain yang dibutuhkan : …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….



Dokter UGD (………………………….) Tanda tangan & Nama Terang



CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT NAMA :



A 1 B 1



2 3 4 5 6 7 C 1 2



3



PENGKAJIAN DATA AIRWAYS ( Jalan Nafas ) Benda Asing Sputum Lendir Darah Bronkospasme BREATHING ( pernafasan ) Sesak nafas Aktifitas Tanpa Aktifitas Menggunakan Otot tambahan Frekuensi : ………..x/menit Irama Teratur Tidak Teratur Kedalaman Dalam Dangkal Batuk Produktif Tidak produktif Sputum : Warna …………………… Konsistensi ……………… Bunyi Napas Ronchi Creak les Wheezing CIRCULATION ( Sirkulasi ) Kesadaran : …………………………. Sirkulasi Perifer Tensi : ………..mmhg Nadi :………...x/menit Irama : Teratur Tak Teratur Denyut : Kuat Lemah Ekstremitas Hangat Dingin



Nomor Rekam Medik



DIAGNOSA KEPERAWATAN Aktual Potensial Jalan Nafas Tidak Efektif , Aktual Potensial Gangguan Pertukaran Gas



Aktual Potensial Penurunan Curah Jantung



Umur :……..th/bl Sex : L / P Gol Darah: …………… JAM



TINDAKAN



Diagnose Medis : …………………. Tanggal :…………………. EVALUASI



PARAF



4 Warna Kulit : Pucat Cyanosis Kemerahan 5 Pengisian Kapiler : Edema : Tidak Di Wajah Lengan Atas Tungkai Bawah Seluruh Tubuh D ELIMINASI & CAIRAN 1 Mual Ya Tidak 2 Muntah Ya Tidak 3 BAB : ……………x/hari Diare Tidak Ya Berlendir Berdarah BAK : ……………x/hari, Jumlah : Sedikit Sedang Banyak Warna Jernih Kuning Keruh Merah 4 Keluhan Sakit Pinggang Ya Tidak 5 Abdomen Elastis Lembek Kembung Ascites 6 Turgor Kulit Baik Sedang Buruk 7 Mukosa Basah Kering E PENCERNAAN Lidah Kotor Ya Tidak Nyeri Ulu Hati Ya Tidak Nyeri kanan bawah Ya Tidak F INTEGUMEN / SKELETAL 1 Terdapat Luka Ya Tidak Bersih Kotor 2 Perdarahan Ya Tidak 3 Fraktur / Dislokasi : ….. ………………… 4 Lain – lain :…………………………….



Aktual Potensial Gangguan cairan & Elektrolit



Aktual Potensial Gangguan Eliminasi Urine



Potensial Perfusi Usus Aktual Potensial Gangguan Integritas Kulit Aktual



Potensial



Gangguan Mobilitas Fisik



Perawat Penanggungjawab UGD



Perawat Pelaksana



( ………………………….)



( ……….………….)



RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali E-mail : [email protected] Web : www.grhabhaktimedika.com



RESUME MEDIS PASIEN KELUAR Nama



:



Umur



:



Sex : L / P



No Rigister



Ruang Kelas



:



Tanggal Masuk



:



Tanggal Keluar



:



Alamat : Ringkasan Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………………………………………… HASIL PEMERIKSAAN : 1. Fisik



:



2. Laboratorium : 3. Radiologi



:



4. Penunjang lain: DIAGNOSA SAAT MASUK



:



DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK



:



PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS



:



………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… DIAGNOSA AKHIR



:



KESIMPULAN AKHIR : Keadaan Keluar



:



Sembuh



Belum sembuh



Cara Keluar



:



Atas Persetujuan



Meninggal ≤ 48 Jam



Pulang Paksa



Melarikan Diri



Meninggal ≥ 48 Jam Dirujuk



Lain-lain



CATATAN PENTING : 1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) : 2. Kontrol ke Poliklinik Tgl 3. Cuti yang diberikan Tgl



: s/d Klungkung, ……………………………………. Dokter yang merawat



Tanda tangan & Nama Terang



ASUHAN KEPERAWATAN RSU GRHA BHAKTI MEDIKA NAMA : UMUR :



SEX : L / P



TANGGAL



:



NO CM



:



KELAS



:



RUANG



:



ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL JAM



PENGKAJIAN



DIAGNOSA



RENCANA



TINDAKAN KOLABURASI MANDIRI



EVALUASI



NAMA & Ttd



RSU. GRHA BHAKTI MEDIKA



Jl. Bypass Prof. Dr. Ida Bagus Mantra, Desa Negari, Kec. Banjarangkan, Kab. Klungkung, Bali



VII. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA SCALE 1. Membuka Mata ( E )  Spontan 4  Dengan Perintah 3  Dengan Nyeri 2  Tidak Ada 1 2. Respon Motorik ( M )  Menurut Perintah 6  Nyeri Setempat 5  Nyeri dengan menarik 4  Nyeri dengan Fleksi 3  Nyeri dengan ekstensi 2  Tanpa Respon 1 VIII. REVISED TRAUMA SCORE A. Respirasi : 10-29 x/menit 4 >29 x/menit 3 6 – 9 x/menit 2 1 – 5 x/menit 1 0 x/menit 0



3. Respon Verbal ( V )  Orientasi Baik  Bingung  Kata / Bicara Kacau  Bicara tanpa arti  Tanpa Respon



5 4 3 2 1



JUMLAH E / M / V : …………………….



B. Tekanan Darah Sistolik  89 mmhg 76 – 89 mmhg 50 – 75 mmhg 1- 50 mmhg 0 mmhg



4 3 2 1 0