Status Igd Baru [PDF]

Citation preview

PEMERINTAHAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN UPT.BLUD PUSKESMAS PUYUNG



REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT



Jl. Raya praya – ubung Kec. Jonggat Kab. Lombok Tengah



Status pasien



: Baru/Lama



NO. RM :……………………….



IDENTITAS PASIEN



IDENTITAS PENGANTAR



Nama



: ……………………………………………………



Nama



Nama KK



: ……………………………………………………



Umur/TTL :…………………….....



Umur/TTL



: ……………………………………………………



Alamat



:………….....................



Jenis Klamin



: Laki – Laki / Perempuan



No Hp



:



:……………………….



……………………….. Agama



:……………………………………………………



Alamat



: ……………………………………………………



Jenis Jaminan



: Umum / BPJS KIS / BPJS MANDIRI / GR



No Jaminan Kesehatan :…………………………………………………… PETUGAS RESPONE TIME Dokter :…………………….. Tgl. Masuk :……………………. Perawat :……………………. Masuk Pukul :……………………. Diperiksa Pukul :………………….... ALASAN DATANG Kecelakan lalu lintas Ruda paksa Kecelakan lainnya :



TRANSPORTASI WAKTU DATANG Ambulance Kendaraan pribadi Kendaraan lainnya TANGGAL & WAKTU KEJADIAN Tanggal :…………………….. Waktu :……………………..



Kecelakan kerja Penyakit / Keluhan :



ANAMNESA Keadaan Umum :………………………………………………………………………………………………………….... RPS



:……………………………………………………………………………………………………............



………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN FISIK:



Depan



Vital Sign : TD : N : S : RR :



Belakang



mmHg x/mnt °C x/mnt



TB : BB :



Tindakan resusitasi : Ya Tidak Kondisi Umum : GCS : E V M Kepala :…………………………….. Leher :……………………………… Dada :……………………………… Pulmo :……………………………… Abdomen :………………………………. Punggung :………………………………. Genetalia : …………………………….... Ekstremitas :……………………………….



TRIASE: ALERGI : YA / TIDAK Merah Kunung Hijau Obat :………………… JENIS KASUS: Makanan :……………….... Bedah Trauma Non Trauma Kecelakaan lalu lintas Lainya :………………… PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab :……………………………………………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Lainnya :……………………………………………………………………………………………………………….. TINDAKAN ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… TERAPI ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… DIAGNOSA



TINDAK LANJUT Boleh pulang Rawat inap Rujuk RS Atas dasar :



CATATAN PERKEMBANGAN:



Permintaan pasien



SELESAI PENANGANAN



Indikasi medis



Lainnya:



Puyung,………………… Dokter / Perawat



Tanggal :…………………. Jam



:………………….



(………………………………..) Nama lengkap dan tanda tangan