15 0 106 KB
PEMERINTAHAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH DINAS KESEHATAN UPT.BLUD PUSKESMAS PUYUNG
REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
Jl. Raya praya – ubung Kec. Jonggat Kab. Lombok Tengah
Status pasien
: Baru/Lama
NO. RM :……………………….
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PENGANTAR
Nama
: ……………………………………………………
Nama
Nama KK
: ……………………………………………………
Umur/TTL :…………………….....
Umur/TTL
: ……………………………………………………
Alamat
:………….....................
Jenis Klamin
: Laki – Laki / Perempuan
No Hp
:
:……………………….
……………………….. Agama
:……………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
Jenis Jaminan
: Umum / BPJS KIS / BPJS MANDIRI / GR
No Jaminan Kesehatan :…………………………………………………… PETUGAS RESPONE TIME Dokter :…………………….. Tgl. Masuk :……………………. Perawat :……………………. Masuk Pukul :……………………. Diperiksa Pukul :………………….... ALASAN DATANG Kecelakan lalu lintas Ruda paksa Kecelakan lainnya :
TRANSPORTASI WAKTU DATANG Ambulance Kendaraan pribadi Kendaraan lainnya TANGGAL & WAKTU KEJADIAN Tanggal :…………………….. Waktu :……………………..
Kecelakan kerja Penyakit / Keluhan :
ANAMNESA Keadaan Umum :………………………………………………………………………………………………………….... RPS
:……………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. PEMERIKSAAN FISIK:
Depan
Vital Sign : TD : N : S : RR :
Belakang
mmHg x/mnt °C x/mnt
TB : BB :
Tindakan resusitasi : Ya Tidak Kondisi Umum : GCS : E V M Kepala :…………………………….. Leher :……………………………… Dada :……………………………… Pulmo :……………………………… Abdomen :………………………………. Punggung :………………………………. Genetalia : …………………………….... Ekstremitas :……………………………….
TRIASE: ALERGI : YA / TIDAK Merah Kunung Hijau Obat :………………… JENIS KASUS: Makanan :……………….... Bedah Trauma Non Trauma Kecelakaan lalu lintas Lainya :………………… PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab :……………………………………………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Lainnya :……………………………………………………………………………………………………………….. TINDAKAN ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… TERAPI ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… DIAGNOSA
TINDAK LANJUT Boleh pulang Rawat inap Rujuk RS Atas dasar :
CATATAN PERKEMBANGAN:
Permintaan pasien
SELESAI PENANGANAN
Indikasi medis
Lainnya:
Puyung,………………… Dokter / Perawat
Tanggal :…………………. Jam
:………………….
(………………………………..) Nama lengkap dan tanda tangan