Form Pdfe - Pt. Pupuk Kaltim [PDF]

Citation preview

FORMULIR PDPE BAGI ”PIHAK KETIGA” PENGISIAN DATA PRIBADI DAN EVALUASI IDENTITAS DIRI 1. N a m a 2. Nama alias/nama panggilan 3. Jenis kelamin 4. No. KTP atau SIM, atau identitas lain 5. Tempat, tanggal lahir 6. Pendidikan Terakhir 7. Alamat (sesuai KTP) 8. Alamat saat ini 9. Sejak kapan tinggal di Bontang



: : : : : : : : :



10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.



0812 5711 1144 : .............................................................................................. DESA TIPANG KAB. HUMBANG HASUNDUTAN PROPINSI SUMUT : .............................................................................................. BATAK / INDONESIA : .............................................................................................. WIRASWASTA/PROJECT MANAGER : .............................................................................................. : .............................................................................................. CV. RONATAMA GULSHAN : .............................................................................................. JL. AWANG LONG GG.ADHIYAKSA NO.24 RT.11 BONTANG085348448844 : .............................................................................................. : 1) WNI, 2) WNA SEJAK LAHIR : .............................................................................................. : 1) Islam, 2) Protestan, 3) Khatolik, 4) Hindu, 5) Budha, 6) ....... : .............................................................................................. : 1) Kawin 2) Belum Kawin 3) Janda 4) Duda DESA TIPANG (SUMUT) 09 MARET 2011 : .............................................................................................. 3 (TIGA) ORANG : .............................................................................................. MEMBACA DAN OLAH RAGA : .............................................................................................. MEROKOK : .............................................................................................. DAERAH DAN NASIONAL : ..............................................................................................



Nomor telpon rumah/HP Alamat Bapak/Ibu (orang tua) Suku Bangsa Pekerjaan/jabatan Pangkat/golongan/NRP/NIP/NPK Instansi/Perusahaan/Rekanan Alamat & nomor telpon kantor/Rekanan Kewarganegaraan Cara memperoleh kewarganegaraan Agama Organisasi yang pernah/sedang diikuti Status Perkawinan Tempat, tgl, bln, thn. pernikahan Jumlah anak Hobi/kegemaran Kebiasaan yang sulit dihilangkan Kemampuan berbahasa (Daerah, Nasional, Asing)



27. Pernahkah mengisi PDPE sebelumnya 28. Nama instansi/perusahaan sebelumnya 29. Kapan pelaksanaan PDPE sebelumnya



RENO BENLIFERT PURBA …………………………………………………………………………………………. PURBA …………………………………………………………………………………………. 1) Laki-Laki, 2) Perempuan 6474023006760007 …………………………………………………………………………………………. TIPANG (SUMUT) 30 JUNI 1976 …………………………………………………………………………………………. S-1 (SARJANA TEKNIK) …………………………………………………………………………………………. JL. ALEXANDER NO.22 RT.11 KEL. BERBAS TENGAH KOTA BONTANG …………………………………………………………………………………………. JL. ZAMRUD NO.02 RT.051 KEL. BERBAS TENGAH KOTA BONTANG …………………………………………………………………………………………. 18 JUNI 2007 ..............................................................................................



: 1) Pernah 2) Tidak Pernah CV. ANUGRAH SETIA ABADI : .............................................................................................. 15 AGUSTUS 2019 : Tanggal ………… Bulan …………………………….…. Tahun ……………



Dengan ini saya menyatakan bahwa, akan mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang diwajibkan bagi para pekerja di seluruh area PKT dan atas keselamatan dan kesehatan kerja, saat bekerja dilingkungan pabrik maupun luar pabrik. 1. Bersedia tidak membawa dan menggunakan telpon genggam/handphone di Area zona 1 (Pabrik) 2. Bersedia tidak membawa barang atau alat yang tidak ada hubungannya dengan pekerjaan selama bekerja di area PT. PUPUK KALTIM 3. Apabila ditemukan pelanggaran yang saya lakukan maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku di PT. PUPUK KALTIM dan BADGE dicabut Demikian Pernyataan dan Pengisian Data Pribadi & Evaluasi (PDPE) ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, kemudian untuk menguatkannya saya membubuhi tanda tangan di bawah ini, tanpa ada paksaan, bujukan, rayuan dari pihak manapun.



Photo 4x6



22 OKTOBER 2019 Bontang, .................................. Yang Menyatakan



RENO BENLIFERT PURBA .............................................. Nama Terang/tanda tangan



Elemen 13 SMP, Pengumpulan Dan Penggunaan Data