Form PE Difteri [PDF]

Citation preview

Form DIP - 1



FORM PENGAMATAN DAN PELACAKAN DIPTHERI Tanggal laporan Kab



: : Malang



Tanggal lacak : Sumber laporan diterima dari



:



RS Pusk DPS



A IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK 1 Nomor EPID 2 Nama penderita Tempat/tgl lahir Nama KK 3 Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan 4 Pendidikan / Sekolah Nama & Alamat Sekolah Pekerjaan



: : : : : : : : : :



Umur



RT :



:



bulan



/



RW



(Kelas :



)



B RIWAYAT PENYAKIT 1 Tanggal & jam mulai sakit? 2 Gejala yang timbul pertama kali? Sebutkan 3 Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan? Sebutkan,



4 Siapa yang mendiagnosa pertama kali sebagai "Suspek Dipteri"? : 5 Status Imunisasi Pernah No Imunisasi Bulan/Tahun Tempat * 1 DPT 1 2 DPT 2 3 DPT 3 4 DT



Sumber **



* Tempat : Posyandu, Bidan, dr. praktek, dll sebutkan ** Sumber : KMS, buku ibu (merah mudah), ingatan ortu, dll sebutkan C PEMERIKSAAN FISIK 1 Keadaan umum 2 Epistaksis



Baik Ada



Cyanosis Tidak ada



3 Bullneck



Ada



Tidak ada



4 Stridor



Ada



Tidak ada



Ada



Tidak ada



5 Pseudomembrane 6 Kelainan jantung 7 Lain - lain, sebutkan



: :



Syok



Tidak Pernah



Tidak Tahu



th / L



D DIAGNOSIS KLINIS 1 Diptheri pharynx E PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS Tanggal No Pengambilan Spesimen 1 2 3 4 5



2 Diptheri Larynx



3 Lainnya :



Diphteri tonsil



Hasil pemeriksaan Mikroskopis



F PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN 1 ADS : 2 Erysanbe sirup 3 Anadex G KEADAAN PENDERITA PADA AKHIR PENGOBATAN 1 Sembuh 2 Meninggal, karena a Asphyxia 3 Pulang paksa



Kultur



Type Kuman



, Tanggal pemberian :



b



Komplikasi



Toxigenicity test Positif Negatif Negatif



Resistensi Test



20-Sep-13



:



H ORANG - ORANG KONTAK ERAT No 1 2 3 4 5 6 7



Jenis Kontak



Jumlah Kontak



Jumlah Kontak Diprofilaksis



Jumlah Kontak Diambil Spesimen



Hasil Lab Positif



Kontak serumah (KR) Kontak sekolah (KS) Kontak tetangga (KT) Kontak bermain (KB) Kontak mengaji Kontak les Kontak kerja Jumlah



I JUMLAH DAN JENIS OBAT YANG DIBUTUHKAN UNTUK PROFILAKSIS 1 Eritromisin 500 mg : 4 tablet x 7 2 Eritromisin 250 mg : 4 tablet x 7 3 Eritromisin syrup : 2 botol 4 Multivitamin syrup : J POPULASI RENTAN NO GOLONGAN UMUR 1 ≤ 3 tahun 2 > 3 - 7 tahun 3 > 7 - 15 tahun 4 > 15 tahun Jumlah



hari hari hari



x x x



orang orang orang



= = =



JUMLAH



K MENCARI SUMBER PENULARAN 1 Apakah penderita pernah bepergian ke daerah lain (2 minggu sebelum sakit) yang ada kasus serupa a Ya b Tidak c Tidak tahu 2 Apakah ada tamu yang datang dan kontak dengan penderita (2 minggu sebelum sakit)



tablet tablet Botol



yang mempunyai gejala sama a Ya b Tidak c Tidak tahu (kalau "Ya", usahakan kontak yang dimaksud diambil spesimennya) L PERJALANAN PENYAKIT



M CAKUPAN IMUNISASI DESA dan WILAYAH PUSKESMAS (Tahun disesuaikan dengan umur kasus)



NO



TAHUN



TARGET BAYI DESA



DPT 1



DPT 2



DPT 3



2009 2009



KECAMATAN 906 Malang, 30-Dec-99 Mengetahui,



Form DIP - 1



Kader BPS Lainnya



/ P



Resistensi Test



tablet tablet Botol



DAFTAR SPESIMEN KONTA DINAS KESEHATAN KABUPA TAHUN 2018 NAMA KASUS UMUR NO.EPID



: : :



NO



NAMA



1



2



UMUR L 3



P 4



DESA



KECAMATAN



5



6



STATUS IMUNISASI 7



SPESIMEN KONTAK DIFTERI SEHATAN KABUPATEN MALANG TAHUN 2018 DESA KECAMATAN KABUPATEN TGL,AMBIL SPECIMEN 8



JENIS SPECIMEN 9



HUBUNGAN DG



PETUGAS SAMPLING



KASUS 10



: Malang PEMBERIAN PROFILAKSIS 11



KETERANGAN



12



DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG W1 LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH ( DILAPORKAN DALAM 24 JAM ) Pada Desa Kecamatan Puskesmas Telah terjadi sejumlah Dan sejumlah



: : : : : :



Diare



Campak



Tetanus Neo



Hepatitis



Rabies



Cholera



Difteri



Polio /AFP



Encephlitis



Pes



DHF



Pertusis



Malaria



Meningitis



Keracunan



DS



Tetanus



Framboesia



Typus ABD



tanah longsor



Dengan Gejala - Gejala Munta-muntah



Panas



Bercak putih pd Pharinx



Berak-berak



Batuk



Meringkil pd lipat paha



Menggigil



Pilek



Turgr jelek



Pusing



Lain-lain :



Kaku Kuduk



Kesd.menurun



Keterangan



Sakit perut



Pingsan



Hydro phoby



Bercak merah



Kejang-kejang



Lumpuh



Shock



Icterus



Batuk berurutan



Tindakan yang telah diambil : 1. Pelacakan ke lokasi Penderita 2. Pelacakan Ke Rumah Sakit 3. Pengambilan Swab Disekeliling penderita 5. diberi profilaksis eritromicin 4x selama 7 hari



Malang, Kepala



.