Form Pe GHPR 2022 [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR) Provinsi Kab/Kota Kecamatan I.



II



: : :



IDENTITAS Nama Alamat KTP Alamat Domisili



Desa Dusun/RT Puskesmas



: : :



IDENTIFIKASI PENYAKIT Tanggal digigit : Gejala yang timbul : : a. Berkeringat banyak d. Peka terhadap suara g. Air mata berlebihan j. Kesadaran menurun



: : :



Umur Jenis kelamin Pekerjaan



b. Sulit menelan e. Air liur berlebihan h. Kejang-kejang



: : :



c. Peka pada sinar f. Takut pada air (hydrophobia) i. Nyeri tekan pada luka



1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / tidak, bila ya kapan ……………………………………………. 2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ kucing/ kera/ …………………………………….. 3. Lokasi gigitan di : Muka/ telinga/ leher/ tangan/ kaki/ pantat/ kepala 4. Bagaimana tipe luka gigitan : Sayatan/ cakaran/ parut/ tembus 5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ ada profokasi/ memegang/ mengganggu/ galak 6. Setelah menggigit apakah hewan tsb dibunuh : Ya /tidak, bila tidak apa tindakannya : diobservasi/ diberikan pada orang lain 7. Siapa dan dimana alamat pemilik hewan penggigit : ……………………………………………………………………….. 8 Riwayat vaksinasi hewan penular rabies a. Apakah pernah divaksinasi ? Ya / Tidak b. Bila ya, kapan terakhir divaksinasi ……………….. III



RIWAYAT PENGOBATAN 1. Bagaimana merawat luka : dicuci dg air mengalir & sabun/ yodium tintur/ antiseptik lain 2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : Pusk……………………………../RS……………………… 3. Apakah penderita diberi vaksin anti rabies (VAR) ? : Ya / Tidak Bila ya, : * Hari ke-0, Tanggal : ...................... Cara pemberian secara IM di : a. Lengan kanan 1 dosis dan Lengan kiri 1 dosis b. Lainnya, sebutkan.......................................... * Hari ke-7, Tanggal : ...................... Cara pemberian secara IM di : a. Lengan kanan 1 dosis atau Lengan kiri 1 dosis b. Lainnya, sebutkan.......................................... * Hari ke-21, Tanggal : ...................... Cara pemberian secara IM di : a. Lengan kanan 1 dosis atau Lengan kiri 1 dosis b. Lainnya, sebutkan.......................................... 4. Apakah penderita diberi serum anti rabies (SAR) ? : Ya / Tidak Bila ya, : Tanggal ...................... Cara pemberian secara infiltrasi di sekitar luka : : Ya / Tidak Atau pakai cara lain, sebutkan ............................................... 5. Obat lain yang diberikan , sebutkan............................................



IV



RIWAYAT KONTAK 1. Apakah disekitar rumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama : Ya/ tidak Bila ya, sebutkan nama yg digigit dan kapan digigit hewan tsb ………………………………………………………… 2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi yang sama : Ya/ tidak 3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang menggigit ………………………………………………………………… 4. Apakah bulan yang lalu terdapat kasus hewan penular rabies yang mati/ menggigit: Ya/ tidak



V



PEMERIKSAAN SPESIMEN



1. Sediaan yang diambil : otak hewan tersangka, hasil lab : + / 2. Sediaan lain : …………………………………….hasil lab : + /Tgl.Penyelidikan : ………………………………… Penyelidik : …………………………………………..