14 0 193 KB
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PETUGAS SENSUS EKONOMI 2016 BADAN PUSAT STATISTIK
SEKRETARIAT SENSUS EKONOMI
KABUPATEN LOMBOK BARAT
KABUPATEN LOMBOK BARAT
CONTOH PENULISAN ANGKA, MARKING DAN HURUF YANG BENAR:
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)
NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)
ALAMAT LENGKAP SAAT INI (boleh berbeda dengan KTP)
TEMPAT LAHIR
TGL/BLN/THN LAHIR
UMUR
PEKERJAAN/KEGIATAN ORGANISASI (tulis selengkap-lengkapnya)
EMAIL (jika ada)
NOMOR HANDPHONE
JENIS KELAMIN
L
MEMILIKI
P
SENSUS/SURVEI BPS YANG PERNAH DIIKUTI Sensus Ekonomi
Sensus Pertanian
Susenas
Survei BPS lainnya
Sensus Penduduk
SBH
PBDT/PPLS
Belum pernah
PENGALAMAN SURVEI DI LUAR BPS
PENDIDIKAN DITAMATKAN
…………………………………………….. …………………………………………….. Melamar sebagai Petugas
PCL (Pencacah) PML (Pengawas)
Motor
Bisa
Tidak
HP Android
Bisa
Tidak
Laptop
Bisa
Tidak
PC
Bisa
Tidak
STATUS PERKAWINAN
SMA
D IV/S 1
Kawin
Cerai mati
D I - D III
S 2/S 3
Belum kawin
Cerai hidup
WILAYAH KERJA TUJUAN
Kecamatan Desa/Kel.
MENGGUNAKAN
: :
LAMPIRKAN
1. Fotokopi KTP sebanyak 1 lbr 2. Fotokopi ijazah terakhir sebanyak 1 lbr 3. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 buah
Yang merekomendasikan/informasi diperoleh dari: Nama : Jabatan : No HP : PERNYATAAN
Pas Foto Berwarna uk. 4x6 cm
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya: 1. Mendaftarkan diri sebagai calon petugas pada kegiatan Sensus Ekonomi 2016. 2. Wajib menaati keputusan panitia seleksi untuk meluluskan atau tidak meluluskan saya sebagai calon petugas Sensus Ekonomi 2016. 3. Jika dinyatakan lulus, saya berjanji akan melaksanakan kegiatan pencacahan lapangan yang akan dilaksanakan pada Mei 2016 tanpa mewakilkan kepada pihak lain dan bersedia menyelesaikannya sesuai jadwal yang telah ditetapkan 4. Apabila mengundurkan diri setelah pelatihan petugas, saya bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah untuk menyelenggarakan pelatihan petugas. Demikian surat pernyataan ini telah saya baca dengan seksama dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Gerung, 2016 Pelamar,
………………………………………