23 0 145 KB
materipresentasiku.com FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN POSKESTREN DESA / KELURAHAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN /KOTA TANGGAL PENSTRATAAN
NO
I
: : : : : :
VARIABEL A. INPUT KELEMBAGAAN a. SK Pendirian/Kelembagaan Poskestren
b. Struktur Organisasi Poskestren
II
PENGELOLAAN POSKESTREN 1. Tenaga Pengelola a. Jumlah Kader
b. Jumlah Kader Terlatih
STANDART PENGUKURAN
NILAI
-
Ada Tidak ada
3 0
-
Ada Tidak ada
3 0
-
>10 % jumlah santri 10 % jumlah santri < 10% jumlah santri tidak ada
3 2 1 0
- Ada - Tidak ada
3 0
a. Bangunan
- Ada, khusus - Ada, bergabung - Tidak ada
3 2 0
b. Pembagian Ruang
- Ada - Tidak ada
2 0
a. Buku Pedoman/Panduan
- > 1 jenis - 1 jenis - Tidak ada
2 1 0
b. Media dan sarana Penyuluhan /Promosi kesehatan
-
> 3 jenis 3 jenis 2 jenis Tidak ada
3 2 1 0
c. Pertolongan Pertama Gawat Darurat sederhana
- Ada - Tidak ada
2 0
d. Alat timbang Berat Badan & Tinggi Badan
- Ada - Tidak ada
2 0
e. Meubelair ( minimal meja, kursi, tempat tidur )
- ≥ 3 jenis - 1- 2 jenis - tidak ada
2 1 0
-
4 3 1 0
2. Bangunan Poskestren
3. Sarana dan prasarana
dan obat obatan sederhana
4. Sarana Sanitasi - Jamban - CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ) - Air bersih - Tempat sampah - Saluran pembuangan air limbah 5. Biaya Operasional Poskestren a. Swadaya Santri b. Swasta / Kemitraan
5 jenis 3 - 4 jenis 1 - 2 jenis Tidak ada
- 3 sumber dana - 2 sumber dana
3 2
PENCAPAIAN
materipresentasiku.com NO
VARIABEL c. Pemerintah
B. PROSES 1. Pelayanan a. Hari Buka dalam seminggu
STANDART PENGUKURAN
NILAI
- 1 sumber dana - Tidak ada
1 0
-
4 3 1 0
5 - 7 hari 2 - 4 hari 1 hari tidak ada
b. Jadual hari buka
- Ada ditempel - Ada tidak ditempel - Tidak ada
2 1 0
c. Jadual piket kader
- Ada ditempel - Ada tidak ditempel - Tidak ada
2 1 0
-
4 3 2 1 0
2. Jenis Pelayanan a. Penyuluhan (peningkatan kesehatan)
b. Upaya Pencegahan Penyakit b.1 pemeriksaan indra penglihatan
> 12 kali/tahun 8 - 11 kali/tahun 6 - 10 kali/tahun 1 - 5 kali/tahun tidak ada
- Ada - Tidak ada
2 0
b.2 penimbangan BB dan pengukuran TB
- Ada - Tidak ada
2 0
b.3 kebersihan lingkungan
- 1 kl /minggu - 1 kl/2 minggu - 1 kl / bulan - tidak ada
3 2 1 0
-
Ada Tidak Ada
3 0
3. Kerjasama dengan Institusi lain
-
Ada Tidak Ada
2 0
4. Pembinaan oleh tenaga kesehatan
- 8 - 12 x / tahun - 4 - 7 x / tahun - 1 - 3 x /tahun - Tidak Ada
3 2 1 0
- Setiap bulan - Tribulan - Semesteran - Tahunan - Tidak ada
4 3 2 1 0
-
Bulanan Tribulan Semesteran Tidak ada
3 2 1 0
-
7 - 8 macam 4 – 6 macam 1 – 3 macam tidak ada
3 2 1 0
c. Pertolongan Pertama (P3K, P3P), Rujukan
5. Pertemuan Rutin a. Kader dengan Pengurus Pondok Pesantren
b. Kader dengan santri
6. Pencatatan a. Inventaris b. Tamu/Pembinaan c. Buku Tamu d. Buku Catatan kunjungan e. Kegiatan SMD f. Kegiatan harian g. Obat-obatan sederhana
PENCAPAIAN
materipresentasiku.com NO
VARIABEL
STANDART PENGUKURAN
NILAI
h. Daftar susunan menu i. Arsip j. Buku rujukan C. OUTPUT 1. Rata – rata prosentase santri yang mendapatkan manfaat kegiatan Poskestren
-
> 15 % 10% - 15 % 1 % - 9% Tidak ada
3 2 1 0
2. Rata – rata prosentase sasaran Penyuluhan
-
> 50% 25% - 50% - < 25% - Tidak ada
3 2 1 0
3.
Peserta Dana Sehat
-
> 80 % 50 - 79% < 50% Tidak ada
3 2 1 0
4.
Penyajian data / Visualisasi Data - Data PHBS Ponpes - Data status gizi - Data 10 penyakit tertinggi - Data Kunjungan
-
≥ 3 jenis 1 - 2 jenis Tidak ada Tidak ada
3 1 0 0
> 60% 60% < 50% tidak dilakukan
3 2 1 0
5.
-
Status Gizi Normal
- ≥ 50% jumlah santri - < 50% santri - Tidak dilakukan
6. Jumlah santri yg dilakukan pemeriksaan indra penglihatan penglihatan
7. Klasifikasi PHBS Ponpes
2 `1 0
- Klasifikasi III - IV - Klasifikasi II - Klasifikasi I - Tidak ada
3 2 1 0
- ada, memenuhi syarat - ada, tidak memenuhi syarat
2 1
- ada, memenuhi syarat - ada, tidak memenuhi syarat
2 1
9. Status Air Bersih
- ada, memenuhi syarat - ada, tidak memenuhi syarat - Tidak ada
2 1 0
10. Kepadatan penghuni kamar per orang 2,5 M2
- Memenuhi syarat - Tidak memenuhi syarat
2 1
8. Jamban a. Memenuhi jamban sehat
b. Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah santri
TOTAL SKOR
Keterangan : - Pratama - Madya - Purnama - Mandiri
100
: : : :
Nilai < 50 Nilai 50 - 69 Nilai 70 - 89 Nilai 90 - 100
PENCAPAIAN
materipresentasiku.com
materipresentasiku.com
materipresentasiku.com