Form Poskestren [PDF]

Citation preview

FORM PEMBINAAN POSKESTREN PUSKESMAS KALIKAJAR I NAMA POSKESTREN : ALAMAT : TGL PEMBINAAN : NO 1



2



3



4



5



6



INDIKATOR DAN NILAI Jumlah kader a Jumlah kader < 5% dari jumlah santri b Jumlah kader 5 - 7 % dari jumlah santri c Jumlah kader 8 - 10% dari jumlah santri d Jumlah kadet > 10% dari jumlah santri Frekuensi kegiatan a Jumlah kegiatan < 3 kali dalam 1 tahun b Jumlah kegiatan 3 - 4 kali dalam 1 tahun c Jumlah kegiatan 5 - 6 kali dalam 1 tahun d Jumlah kegiatan > 6 kali dalam 1 tahun Jangkauan kegiatan a Kegiatan hanya di Internal pesantren b Kegiatan di internal pesantren dan antar pesantren c Kegiatan di internal pesantren, antar pesantren dan masyarakat Jenis pelayanan kesehatan (preventif, promotif,kuratif dan rehabilitatif) a Salah satu jenis pelayanan saja b Dua jenis pelayanan saja c Tiga jenis pelayanan saja d Semua jenis pelayanan saja Penggalian sumber dana a Tidak ada b Ada Cakupan dana sehat a < 25% dari jumlah santri b 25 - 50% dari jumlah santri c 51 - 75% dari jumlah santri d > 75% dari jumlah santri



TOTAL Keterangan : Penentuan strata dilakukan dengan menghitung skor : Skor < 10 : Pratama Skor 10 s/d 15 : Madya Skor 16 - 20 : Purnama Skor 21 : Mandiri



SKOR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4



SKOR