Form Pengukuran Poskestren [PDF]

Citation preview

materipresentasiku.com FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN POSKESTREN DESA / KELURAHAN PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN /KOTA TANGGAL PENSTRATAAN



NO



I



: : : : : :



VARIABEL A. INPUT KELEMBAGAAN a. SK Pendirian/Kelembagaan Poskestren



b. Struktur Organisasi Poskestren



II



PENGELOLAAN POSKESTREN 1. Tenaga Pengelola a. Jumlah Kader



b. Jumlah Kader Terlatih



STANDART PENGUKURAN



NILAI



-



Ada Tidak ada



3 0



-



Ada Tidak ada



3 0



-



>10 % jumlah santri 10 % jumlah santri < 10% jumlah santri tidak ada



3 2 1 0



- Ada - Tidak ada



3 0



a. Bangunan



- Ada, khusus - Ada, bergabung - Tidak ada



3 2 0



b. Pembagian Ruang



- Ada - Tidak ada



2 0



a. Buku Pedoman/Panduan



- > 1 jenis - 1 jenis - Tidak ada



2 1 0



b. Media dan sarana Penyuluhan /Promosi kesehatan



-



> 3 jenis 3 jenis 2 jenis Tidak ada



3 2 1 0



c. Pertolongan Pertama Gawat Darurat sederhana



- Ada - Tidak ada



2 0



d. Alat timbang Berat Badan & Tinggi Badan



- Ada - Tidak ada



2 0



e. Meubelair ( minimal meja, kursi, tempat tidur )



- ≥ 3 jenis - 1- 2 jenis - tidak ada



2 1 0



-



4 3 1 0



2. Bangunan Poskestren



3. Sarana dan prasarana



dan obat obatan sederhana



4. Sarana Sanitasi - Jamban - CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ) - Air bersih - Tempat sampah - Saluran pembuangan air limbah 5. Biaya Operasional Poskestren a. Swadaya Santri b. Swasta / Kemitraan



5 jenis 3 - 4 jenis 1 - 2 jenis Tidak ada



- 3 sumber dana - 2 sumber dana



3 2



PENCAPAIAN



materipresentasiku.com NO



VARIABEL c. Pemerintah



B. PROSES 1. Pelayanan a. Hari Buka dalam seminggu



STANDART PENGUKURAN



NILAI



- 1 sumber dana - Tidak ada



1 0



-



4 3 1 0



5 - 7 hari 2 - 4 hari 1 hari tidak ada



b. Jadual hari buka



- Ada ditempel - Ada tidak ditempel - Tidak ada



2 1 0



c. Jadual piket kader



- Ada ditempel - Ada tidak ditempel - Tidak ada



2 1 0



-



4 3 2 1 0



2. Jenis Pelayanan a. Penyuluhan (peningkatan kesehatan)



b. Upaya Pencegahan Penyakit b.1 pemeriksaan indra penglihatan



> 12 kali/tahun 8 - 11 kali/tahun 6 - 10 kali/tahun 1 - 5 kali/tahun tidak ada



- Ada - Tidak ada



2 0



b.2 penimbangan BB dan pengukuran TB



- Ada - Tidak ada



2 0



b.3 kebersihan lingkungan



- 1 kl /minggu - 1 kl/2 minggu - 1 kl / bulan - tidak ada



3 2 1 0



-



Ada Tidak Ada



3 0



3. Kerjasama dengan Institusi lain



-



Ada Tidak Ada



2 0



4. Pembinaan oleh tenaga kesehatan



- 8 - 12 x / tahun - 4 - 7 x / tahun - 1 - 3 x /tahun - Tidak Ada



3 2 1 0



- Setiap bulan - Tribulan - Semesteran - Tahunan - Tidak ada



4 3 2 1 0



-



Bulanan Tribulan Semesteran Tidak ada



3 2 1 0



-



7 - 8 macam 4 – 6 macam 1 – 3 macam tidak ada



3 2 1 0



c. Pertolongan Pertama (P3K, P3P), Rujukan



5. Pertemuan Rutin a. Kader dengan Pengurus Pondok Pesantren



b. Kader dengan santri



6. Pencatatan a. Inventaris b. Tamu/Pembinaan c. Buku Tamu d. Buku Catatan kunjungan e. Kegiatan SMD f. Kegiatan harian g. Obat-obatan sederhana



PENCAPAIAN



materipresentasiku.com NO



VARIABEL



STANDART PENGUKURAN



NILAI



h. Daftar susunan menu i. Arsip j. Buku rujukan C. OUTPUT 1. Rata – rata prosentase santri yang mendapatkan manfaat kegiatan Poskestren



-



> 15 % 10% - 15 % 1 % - 9% Tidak ada



3 2 1 0



2. Rata – rata prosentase sasaran Penyuluhan



-



> 50% 25% - 50% - < 25% - Tidak ada



3 2 1 0



3.



Peserta Dana Sehat



-



> 80 % 50 - 79% < 50% Tidak ada



3 2 1 0



4.



Penyajian data / Visualisasi Data - Data PHBS Ponpes - Data status gizi - Data 10 penyakit tertinggi - Data Kunjungan



-



≥ 3 jenis 1 - 2 jenis Tidak ada Tidak ada



3 1 0 0



> 60% 60% < 50% tidak dilakukan



3 2 1 0



5.



-



Status Gizi Normal



- ≥ 50% jumlah santri - < 50% santri - Tidak dilakukan



6. Jumlah santri yg dilakukan pemeriksaan indra penglihatan penglihatan



7. Klasifikasi PHBS Ponpes



2 `1 0



- Klasifikasi III - IV - Klasifikasi II - Klasifikasi I - Tidak ada



3 2 1 0



- ada, memenuhi syarat - ada, tidak memenuhi syarat



2 1



- ada, memenuhi syarat - ada, tidak memenuhi syarat



2 1



9. Status Air Bersih



- ada, memenuhi syarat - ada, tidak memenuhi syarat - Tidak ada



2 1 0



10. Kepadatan penghuni kamar per orang 2,5 M2



- Memenuhi syarat - Tidak memenuhi syarat



2 1



8. Jamban a. Memenuhi jamban sehat



b. Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah santri



TOTAL SKOR



Keterangan : - Pratama - Madya - Purnama - Mandiri



100



: : : :



Nilai < 50 Nilai 50 - 69 Nilai 70 - 89 Nilai 90 - 100



PENCAPAIAN



materipresentasiku.com



materipresentasiku.com



materipresentasiku.com