15 0 158 KB
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 1 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI ( MEMBANTU PASIEN MENGENAL HALUSINASI PENDENGARAN) NO
ASPEK YANG DINILAI
NO A.
A.
B.
B.
C.
C.
D.
D.
E.
E.
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
BOBOT
FASE ORIENTASI ( 25% )
FASE ORIENTASI ( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. 2 22 a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. 22 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 24 d. Menyampaikan tujuan interaksi. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2. Melakukan validasi data : 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : b. Memvalidasi masalah pasien. 54 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3. Melakukan kontrak : 4 b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. a. Waktu. 2 3. Melakukan kontrak : b.Tempat. 2 2 a. Waktu. c. Topik. 2 2 b.Tempat. FASE KERJA ( 35% ) 2 c. Topik. 1. Membantu pasien mengenal halusinasi: FASE KERJA ( 35 %) a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar 4 b. Mengatakan kepada pasien bahwa orang lain tidak mengalami 1. Membantu pasien melatih cara mengontrol halusinasi: 154 c. Mengatakan bahwa perawat akan membantu 4 menghardik. 2. Mendiskusikan dengan pasien tentang: 2. Memberikan kesempatan untuk mempraktekkan cara yang 10 a. Situasi yang dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan 4 telah dilatih ( menghardik ). Halusinasi 3. Memberikan reinforcement positif. 10 b. Waktu terjadinya halusinasi 4 FASE TERMINASI ( 20 % ) c. Frekwensi halusinasi. 4 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 3. Mendiskusikan dengan pasien tentang apa yang dirasakan saat 4 5 a. Data subyektif. datang halusinasi. 47 b. Data Obyektif. 4. Memberikan reinforcement positif. 5 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. FASE TERMINASI ( 20% ) 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. 25 a. Waktu. b. Data Obyektif. 24 b. Tempat. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 25 c. Topik. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) a. Waktu. 2 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. b. Tempat. 2 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. c. Topik. 2 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% ) TEHNIK KOMUNIKASI(10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 54 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% ) JUMLAH 100 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. DINAS KESEHATAN JUMLAH
NILAI
NILAI TIDAK YA TIDAK YA
5 100
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 1 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI
( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN MENGHARDIK)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA NO
: ………………………………….. : …………………………………..
SET TANGGAL
: Jiwa 2 ( K.1) : ……………………………………..
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
A.
YA
NILAI TIDAK
FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan: 2 a. Memberikan salam. 2 b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : 2 a. Waktu 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan sebab-sebab menarik diri 13 2. Membantu pasien menulis ulang sebab-sebab menarik diri 12 3. Memberikan reinforcement positif. 10 C. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 a. Data subyektif. 4 b. Data Obyektif. 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE
: …………………………………… TANDA TGN
: ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI ( MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MENARIK DIRI)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 2 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI ( MEMBIMBING PASIEN BERKENALAN DENGAN ORANG LAIN : P-K) NO A.NO A.
B. B. C. C.
D. D. E. E.
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : FASE ORIENTASI (25%) 2 a. Memberikan salam. 1. Memberikan salam terapeutik : 2 b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2 a. Memberikan salam. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2. Melakukan validasi data : 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 4 b. Memvalidasi masalah pasien. 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3. Melakukan kontrak : 4 b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 2 a. Waktu. 3. Melakukan kontrak : 2 b.Tempat. 2 a. Waktu. 2 c. Topik. 2 b.Tempat. FASE KERJA ( 35%) 2 c. Topik. 1. Mendiskusikan aspek positif yang dimiliki pasien 15 FASE KERJA ( 35%) 2. Menulis ulang aspek positif yang dimiliki negatif 10 1. Mengajarkan cara berkenalan dengan orang lain (P-K) 15 3. Memberikan reinforcement positif 10 2. Memberi kesempatan untuk mempraktekkan cara berkenalan 10 FASE TERMINASI ( 20%) dengan orang lain 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 3. Memberikan reinforcement positif. 10 5 a. Data subyektif. FASE TERMINASI (20%) 4 b. Data Obyektif. 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5 a. Data subyektif. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 4 b. Data Obyektif. 2 a. Waktu. 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 2 b. Tempat. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 c. Topik. 2 a. Waktu. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 2 b. Tempat. 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2 c. Topik. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) JUMLAH 100 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
NILAI TIDAK NILAI YA TIDAK YA
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 3 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH (MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF YANG DIMILIKI)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NO
ASPEK YANG DINILAI
A.
BOBOT
YA
NILAI TIDAK
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : 2 a. Memberikan salam. 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : 2 a. Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan kepada pasien tentang cara melipat pakaian yang 15 benar. 2. Memberikesempatan pada pasien untuk mempraktekkan cara 10 melipat pakaian dengan cara yang benar 3. Memberikan reinforcement positif. 10 C. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 a. Data subyektif. 4 b. Data Obyektif. 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 3 ( K.2) NAMA : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ……………………………………… FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH
( MELIPAT PAKAIAN)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 4 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: DEFISIT PERAWATAN DIRI NO
NO A. A.
B. B.
C. C.
D. D. E. E.
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI (25%) FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : 1. Memberikan salam terapeutik : 2 a. Memberikan salam. 2 a. Memberikan salam. 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4 b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : 3. Melakukan kontrak : 2 a. Waktu. 2 a. Waktu. 2 b.Tempat. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. 2 c. Topik. FASE KERJA ( 35%) FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan dan memperagakan cara menyisir rambut. 15 1. Mendiskusikan dengan pasien tentang : 2. Memberi kesempatan pasien untuk menyisir rambutnya sesuai 10 a. Manfaat menjaga tubuh yang bersih 10 yang diajarkan b. Ciri –ciri tubuh yang bersih 8 3. Memberikan reinforcement positif. 10 c. Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami. 7 FASE TERMINASI (20%) 2. Memberikan reinforcement positif. 10 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: FASE TERMINASI (20%) 5 a. Data subyektif. 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 4 b. Data Obyektif. 5 a. Data subyektif. 5 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 4 b. Data Obyektif. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 2 a. Waktu. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 b. Tempat. 2 a. Waktu. 2 c. Topik. 2 b. Tempat. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 2 c. Topik. 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. JUMLAH 100 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 (MENGIDENTIFIKASI CIRI-CIRI KEBERSIHAN DIRI : TUBUH)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
YA
YA
NILAI NILAI TIDAK
TIDAK
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 4( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI (MEMPRAKTEKKAN CARA MENYISIR RAMBUT)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
FASE ORIENTASI ( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan akibat yang dilakukan pasien saat marah 2. Menyimpulkan bersama pasien tentang kerugian akibat dari cara yang digunakan oleh pasien saat marah. 3. Menanyakan pada pasien ”apakah mau mempelajari cara baru yang sehat”? 4.Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
YA
2 2 2 4 5 4 2 2 2
10 8 7 10 5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR
: …………………………………..
SET
:Jiwa 5 (K.1)
NILAI TIDAK
NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MENDISKUSIKAN AKIBAT PERILAKU MARAH)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NO
: …………………………………..
SET
ASPEK YANG DINILAI
: Jiwa 5 ( K.2) BOBOT
A.
YA
NILAI TIDAK
FASE ORIENTASI( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik : 2 a. Memberikan salam. 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : 2 a. Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi dengan cara 15 memukul bantal. 2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara 10 yang diajarkan 3. Memberikan reinforcement positif. 10 C. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 a. Data subyektif. 4 b. Data Obyektif. 5 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 NAMA : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE : …………………………………… TANDA TGN : ……………………………………… FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH PASIEN CARA MARAH YANG KONSTRUKTIF: PUKUL BANTAL)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 6 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: BERDUKA DISFUNGSIONAL (MENGENALI PERISTIWA KEHILANGAN YANG DIALAMI PASIEN) NO
NO A. A.
B. B.
C. C.
D. D. E. E.
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : FASE ORIENTASI (25%) 2 a. Memberikan salam. 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. a. Memberikan salam. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 b. Memperkenalkan diri perawat dan pasien. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 24 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2. Melakukan validasi data : b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 54 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3. Melakukan kontrak : 4 b. Memvalidasi masalah pasien. 2 a. Waktu. 3. Melakukan kontrak : b.Tempat. 2 a. Waktu. 2 c. Topik. b.Tempat. FASE KERJA ( 35%) 2 c. Topik. 1. Mengajarkan kepada pasien cara mengungkapkan perasaan 15 FASE KERJA ( 35%) untuk mengatasi berduka secara verbal. 1. Mendiskusikan dengan pasien tentang : 2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencoba cara 10 a. kondisi Pikiran dan perasaan setelah peristiwa kehilangan 9 mengungkapkan perasaan secara verbal. b. kondisi pikiran dan persaan sebelum peristiwa kehilangan 9 3. Memberikan reinforcement positif. 10 c. dampak pikiran dan perasaan saat ini terhadap aktivitas 7 FASE TERMINASI (20%) harian. 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 2. Memberikan reinforcement positif. 10 5 a. Data subyektif. FASE TERMINASI (20%) 4 b. Data Obyektif. 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 55 a. Data subyektif. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 4 b. Data Obyektif. a. Waktu. 52 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 2 b. Tempat. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: c. Topik. 22 a. Waktu. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 2 b. Tempat. 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 23 c. Topik. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 34 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 45 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) JUMLAH 100 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
NILAI YA NILAI TIDAK
YA
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
TIDAK
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 6 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIIAN : BERDUKA DISFUNGSIONAL (MENGAJARKAN CARA MENGATASI BERDUKA: VERBAL)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NO
ASPEK YANG DINILAI
A.
BOBOT
YA
NILAI TIDAK
FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : 2 a. Memberikan salam. 2 b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : 2 a. Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan kegiatan positif yang dulu pernah dilakukan 13 2. Menulis ulang kegiatan positif yang sudah didiskusikan 12 3. Memberikan reinforcement positif. 10 C. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 a. Data subyektif. 4 b. Data Obyektif. 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 ( K.1) NAMA : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ……………………………………… STASE : …………………………………… TANDA TGN : ……………………………………… FORMAT PENILAIAN: KEPUTUSASAAN
( MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
NO A.NO A.
B. B.
C. C.
D. D.
E. E.
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 7 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
ASPEK YANG DINILAI ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : FASE ORIENTASI (25%) a. Memberikan salam. 1. Memberikan salam terapeutik : b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. a. Memberikan salam. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. d. Menyampaikan tujuan interaksi. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2. Melakukan validasi data : d. Menyampaikan tujuan interaksi. a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : b. Memvalidasi masalah pasien. a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3. Melakukan kontrak : b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. a. Waktu. 3. Melakukan kontrak : b.Tempat. a. Waktu. c. Topik. b.Tempat. FASE KERJA ( 35%) c. Topik. 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tanda-tanda FASE KERJA ( 35%) kecemasannya 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam membuat minuman 2. Membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan 2. Mendampingi pasien dalam aktifitas membuat minuman untuk cemas orang lain. 3. Memberikan reinforcement positif 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. a. Data subyektif. b. Data Obyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. a. Waktu. b. Tempat. b. Tempat. c. Topik. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH JUMLAH
BOBOT BOBOT 2 2 2 2 2 4 2 4 5 4 5 4 2 2 2 2 2 2
15 15 10 10 10 10 5 5 4 4 5 5 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5
100 100
FORMAT PENILAIAN : KEPUTUSASAAN ( BERPARTISIPASI DALAM BERAKTIFITAS: MEMBUAT MINUMAN)
NILAI TIDAK NILAI YA TIDAK YA
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 8 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: CEMAS (MENGENAL CEMAS DIMILIKI)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH NO
A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan pada pasien tehnik relaksasi: nafas dalam. 2. Meminta pasien untuk mencoba melakukan nafas dalam yang sudah diajarkan. 3. Menganjurkan dan memotivasi pasien melakukan nafas dalam jika sedang cemas. 4. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
YA
2 2 2 4 5 4 2 2 2
10 10 5 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NILAI TIDAK
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 8 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: CEMAS ( MENGONTROL KECEMASAN DENGAN RELAKSASI: NAPAS DALAM)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NO A.
ASPEK YANG DINILAI
BOBOT
YA
NILAI TIDAK
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : 2 a. Memberikan salam. 2 b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama keluarga pasien. 2 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : 5 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 b. Memvalidasi masalah pasien pada keluarga 3. Melakukan kontrak : 2 a. Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE KERJA (35%) 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang halusinasi penglihatan 6 2. Menjelaskan kepada pasien tentang cara cara merawat pasien 6 halusinasi penglihatan 3. Mempraktekkan cara membantu pasien mengontrol halusinasi: a. Mengajak berbicara saat klien sendiri/ melamun 6 b. Memberi pekerjaan ringan pada pasien 6 4. Memberikan reinforcement positif. 10 C. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 a. Data subyektif. 4 b. Data Obyektif. 5 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 a. Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 9 ( K.1) NAMA : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
:…………………………………….. TANDA TGN
STASE
: ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI PENGLIHATAN (DUKUNGAN KELUARGA: PENKES CARA MERAWAT PASIEN DG HALUSINASI PENGLIHATAN)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE NO A.
B.
C.
D.
E.
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN ASPEK YANG DINILAI
: Jiwa 9 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ……………………………………… NILAI BOBOT YA TIDAK
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA (35%) 1. Mengajarkan pada keluarga cara mengatur penggunaan obat pada pasien: a. Jenis obat b. Dosis obat c. Waktu pemberian obat 2. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mempraktekkan cara yang telah dilatih. 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI PENGLIHATAN
2 2 2 4 5 4 2 2 2
5 5 5 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
(DUKUNGAN KELUARGA: MEMBANTU PENGAWASAN MINUM OBAT)
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER :…………………………………….. TANDA TGN
:Jiwa 10 (K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN (MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MARAH YANG DIALAMI) NO NO A. A.
B. B.
C. C.
D. D. E. E.
ASPEK YANG DINILAI BOBOT ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI ( 25 %) FASE ORIENTASI( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : 2 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. 2 a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri Perawat dan pasien. 2 b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 4 c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 4 d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 4 a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4 b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : 2 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. 2 a. Waktu. b.Tempat. 2 b.Tempat. c. Topik. 2 c. Topik. FASE KERJA ( 35%) FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan penyebab marah yang dialami 15 1. Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 15 2. Menyimpulkan bersama pasien tentang penyebab marah yang 10 2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara dialami pasien. 10 yang diajarkan 3.Memberikan reinforcement positif. 10 3. Memberikan reinforcement positif. 10 FASE TERMINASI ( 20%) FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: 5 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. 5 4 a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 4 5 b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 5 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: 2 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. 2 a. Waktu. b. Tempat. 2 b. Tempat. c. Topik. 2 c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 3 SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 4 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5 TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH 100 JUMLAH 100 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
NILAI YA NILAI TIDAK YA TIDAK
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 10 (K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)