Form Keswa [PDF]

Citation preview

PEMANTAUAN MINUM OBAT ODGJ



KARTU IDENTITAS PASIEN



Nama Lengkap



: …..……………………..……………………..………



Nomor Induk



: …..……………………..……………………..………



Kependudukan



…..……………………..……………………..………



Alamat Lengkap : ………………………………………………………... ………………………………………………………..



Jenis Kelamin



:



L



P



Umur : ……… tahun



No. CM



: ………………………………………………………...



No. BPJS



: ………………………………………………………...



No. HP



: ………………………………………………………...



Lihat halaman sebelah



INGAT: 1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan. 2. Pastikan rutin untuk meminum obat yang diberikan. 3. Keluarga selalu mengingatkan pasien untuk meminum obat.