Form Penilaian Keswa [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..



SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN



: Jiwa 1 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN   : HALUSINASI ( MEMBANTU PASIEN MENGENAL HALUSINASI PENDENGARAN) NO



ASPEK YANG DINILAI



NO A.



A.



B.



B.



C.



C.



D.



D.



E.



E.



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



BOBOT



FASE ORIENTASI ( 25% )



FASE  ORIENTASI ( 25 %) 1. Memberikan   salam terapeutik dan kenalan : 1.  Memberikan   salam terapeutik : a. Memberikan salam. 2 22 a.  Memberikan salam. b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. 22 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 24 d. Menyampaikan tujuan interaksi. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2. Melakukan validasi data : 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : b. Memvalidasi masalah pasien. 54 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3. Melakukan kontrak : 4 b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. a. Waktu. 2 3.  Melakukan kontrak : b.Tempat. 2 2 a.  Waktu. c. Topik. 2 2 b.Tempat. FASE KERJA ( 35% ) 2 c. Topik. 1. Membantu pasien mengenal halusinasi: FASE  KERJA ( 35 %) a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar 4 b. Mengatakan kepada pasien bahwa orang lain tidak   mengalami 1.  Membantu pasien   melatih cara mengontrol halusinasi: 154 c. Mengatakan bahwa perawat akan membantu 4 menghardik. 2. Mendiskusikan dengan pasien tentang: 2.  Memberikan kesempatan untuk  mempraktekkan cara yang 10 a.   Situasi yang dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan 4 telah dilatih ( menghardik  ). Halusinasi 3. Memberikan reinforcement  positif. 10 b. Waktu terjadinya halusinasi 4 FASE TERMINASI ( 20 % ) c. Frekwensi halusinasi. 4 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 3. Mendiskusikan dengan pasien tentang apa yang dirasakan saat 4 5 a.  Data subyektif. datang halusinasi. 47 b.  Data Obyektif. 4. Memberikan reinforcement positif. 5 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. FASE TERMINASI ( 20% ) 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. 25 a.  Waktu. b. Data Obyektif. 24 b. Tempat. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 25 c. Topik. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) a. Waktu. 2 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. b. Tempat. 2 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. c. Topik. 2 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% ) TEHNIK KOMUNIKASI(10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 54 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% ) JUMLAH 100 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. DINAS KESEHATAN JUMLAH



NILAI



NILAI TIDAK YA TIDAK YA



5 100



Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



: Jiwa 1 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI



( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN MENGHARDIK)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA NO



: ………………………………….. : …………………………………..



SET TANGGAL



: Jiwa 2 ( K.1) : ……………………………………..



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



A.



YA



NILAI TIDAK



FASE  ORIENTASI ( 25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik dan kenalan: 2 a.  Memberikan salam. 2 b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan   nama pasien. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan   validasi data : 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b.  Memvalidasi   masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : 2 a.  Waktu 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE  KERJA ( 35%) 1.  Mendiskusikan sebab-sebab  menarik  diri 13 2. Membantu pasien menulis ulang  sebab-sebab menarik  diri 12 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 C. FASE TERMINASI ( 20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 a.  Data subyektif. 4 b.  Data Obyektif. 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 a.  Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ……………………………………… STASE



: ……………………………………   TANDA TGN



: ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI ( MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MENARIK DIRI)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



: Jiwa 2 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI ( MEMBIMBING PASIEN BERKENALAN DENGAN ORANG LAIN : P-K) NO A.NO A.



B. B. C. C.



D. D. E. E.



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE  ORIENTASI ( 25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : FASE  ORIENTASI (25%) 2 a.  Memberikan salam. 1.  Memberikan   salam terapeutik  : 2 b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. 2 a.  Memberikan salam. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 b.  Mengingatkan nama perawat  dan pasien. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2.  Melakukan   validasi data : 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 4 b.  Memvalidasi masalah pasien. 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3.  Melakukan kontrak : 4 b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 2 a.  Waktu. 3.  Melakukan kontrak : 2 b.Tempat. 2 a.  Waktu. 2 c. Topik. 2 b.Tempat. FASE  KERJA ( 35%) 2 c. Topik. 1.  Mendiskusikan aspek positif yang  dimiliki pasien 15 FASE  KERJA ( 35%) 2.  Menulis ulang  aspek  positif yang dimiliki   negatif 10 1. Mengajarkan cara berkenalan dengan orang  lain (P-K) 15 3.  Memberikan reinforcement  positif 10 2.  Memberi kesempatan untuk  mempraktekkan cara berkenalan 10 FASE TERMINASI ( 20%) dengan orang  lain 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 5 a.  Data subyektif. FASE TERMINASI (20%) 4 b.  Data Obyektif. 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5 a.  Data subyektif. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 4 b.  Data Obyektif. 2 a.  Waktu. 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 2 b. Tempat. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 c. Topik. 2 a.  Waktu. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 2 b. Tempat. 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2 c. Topik. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. SIKAP  TERAPEUTIK (10%) 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) JUMLAH 100 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



NILAI TIDAK NILAI YA TIDAK YA



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



: Jiwa 3 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH (MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF YANG DIMILIKI)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NO



ASPEK YANG DINILAI



A.



BOBOT



YA



NILAI TIDAK



FASE  ORIENTASI (25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik : 2 a.  Memberikan salam. 2 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : 2 a.  Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE  KERJA ( 35%) 1.  Mengajarkan kepada pasien tentang  cara melipat  pakaian yang 15 benar. 2.  Memberikesempatan pada pasien untuk  mempraktekkan cara 10 melipat  pakaian dengan cara yang  benar 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 C. FASE TERMINASI (20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 a.  Data subyektif. 4 b.  Data Obyektif. 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 a.  Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP  TERAPEUTIK (10%) 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 NOMOR :  ………………………………….. SET : Jiwa 3 ( K.2) NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ……………………………………… STASE :……………………………………..  TANDA TGN : ……………………………………… FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH



( MELIPAT PAKAIAN)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



:  Jiwa 4 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: DEFISIT PERAWATAN DIRI NO



NO A. A.



B. B.



C. C.



D. D. E. E.



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI (25%) FASE ORIENTASI (25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik : 1.  Memberikan   salam terapeutik : 2 a.  Memberikan salam. 2 a.  Memberikan salam. 2 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b.  Memvalidasi /validasi masalah pasien. 4 b.  Memvalidasi /validasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : 3.  Melakukan kontrak : 2 a.  Waktu. 2 a.  Waktu. 2 b.Tempat. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. 2 c. Topik. FASE KERJA ( 35%) FASE KERJA ( 35%) 1.   Mengajarkan dan memperagakan cara menyisir rambut. 15 1.   Mendiskusikan dengan pasien tentang : 2.   Memberi kesempatan pasien untuk  menyisir rambutnya sesuai 10 a.  Manfaat  menjaga tubuh yang  bersih 10 yang  diajarkan b.  Ciri –ciri tubuh yang bersih 8 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 c.  Penyakit atau gangguan kesehatan yang  bisa dialami. 7 FASE TERMINASI (20%) 2.  Memberikan reinforcement  positif. 10 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: FASE TERMINASI (20%) 5 a.  Data subyektif. 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 4 b.  Data Obyektif. 5 a.  Data subyektif. 5 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 4 b.  Data Obyektif. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 2 a.  Waktu. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 b. Tempat. 2 a.  Waktu. 2 c. Topik. 2 b. Tempat. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 2 c. Topik. 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. JUMLAH 100 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 (MENGIDENTIFIKASI CIRI-CIRI KEBERSIHAN DIRI : TUBUH)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN



YA



YA



NILAI NILAI TIDAK



TIDAK



Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………   OBSERVER : ……………………………………   TANDA TGN



:  Jiwa 4( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI (MEMPRAKTEKKAN CARA MENYISIR RAMBUT)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN



NO A.



B.



C.



D.



E.



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



FASE  ORIENTASI ( 25 %) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : a.  Memberikan salam. b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan validasi data : a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. b.  Memvalidasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : a.  Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE  KERJA ( 35%) 1.  Mendiskusikan akibat yang  dilakukan pasien saat  marah 2.  Menyimpulkan bersama pasien tentang kerugian akibat dari cara yang  digunakan oleh pasien saat  marah. 3.  Menanyakan pada pasien ”apakah mau mempelajari cara baru yang  sehat”? 4.Memberikan reinforcement  positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: a.  Data subyektif. b.  Data Obyektif. 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: a.  Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH



YA



2 2 2 4 5 4 2 2 2



10 8 7 10 5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5



100



Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR



:  …………………………………..



SET



:Jiwa 5 (K.1)



NILAI TIDAK



NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



:  …………………………………….. :  ……………………………………… :  ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MENDISKUSIKAN AKIBAT PERILAKU MARAH)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NO



: …………………………………..



SET



ASPEK YANG DINILAI



: Jiwa 5 ( K.2) BOBOT



A.



YA



NILAI TIDAK



FASE  ORIENTASI( 25 %) 1.  Memberikan   salam terapeutik : 2 a.  Memberikan salam. 2 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : 2 a.  Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE  KERJA ( 35%) 1.   Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi dengan cara 15 memukul bantal. 2.  Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara 10 yang  diajarkan 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 C. FASE TERMINASI ( 20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 a.  Data subyektif. 4 b.  Data Obyektif. 5 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 a.  Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI                   ( 10%) 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 NAMA : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ……………………………………… STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ……………………………………… FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH PASIEN CARA MARAH YANG KONSTRUKTIF: PUKUL BANTAL)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



:  Jiwa 6 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: BERDUKA DISFUNGSIONAL (MENGENALI PERISTIWA KEHILANGAN YANG DIALAMI PASIEN) NO



NO A. A.



B. B.



C. C.



D. D. E. E.



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI (25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik  : FASE ORIENTASI (25%) 2 a.  Memberikan salam. 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : 2 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. a.  Memberikan salam. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 b.  Memperkenalkan diri perawat  dan pasien. d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 24 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2.  Melakukan validasi data : b.  Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 54 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3.  Melakukan kontrak : 4 b.  Memvalidasi masalah pasien. 2 a.  Waktu. 3.  Melakukan kontrak : b.Tempat. 2 a.  Waktu. 2 c. Topik. b.Tempat. FASE KERJA ( 35%) 2 c. Topik. 1.   Mengajarkan kepada pasien cara mengungkapkan perasaan 15 FASE KERJA ( 35%) untuk  mengatasi berduka secara verbal. 1.   Mendiskusikan dengan pasien tentang : 2.  Memberikan kesempatan pada pasien untuk  mencoba cara 10 a.  kondisi Pikiran dan perasaan setelah peristiwa kehilangan 9 mengungkapkan perasaan secara verbal. b.  kondisi pikiran dan persaan sebelum peristiwa kehilangan 9 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 c.  dampak pikiran dan perasaan saat  ini terhadap  aktivitas 7 FASE TERMINASI (20%) harian. 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 2.  Memberikan reinforcement  positif. 10 5 a.  Data subyektif. FASE TERMINASI (20%) 4 b.  Data Obyektif. 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 55 a.  Data subyektif. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 4 b.  Data Obyektif. a.  Waktu. 52 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 2 b. Tempat. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: c. Topik. 22 a.  Waktu. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 2 b. Tempat. 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 23 c. Topik. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 34 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 45 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) JUMLAH 100 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



NILAI YA NILAI TIDAK



YA



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



TIDAK



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………   OBSERVER : …………………………………….. TANDA TGN



:  Jiwa 6 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIIAN : BERDUKA DISFUNGSIONAL (MENGAJARKAN CARA MENGATASI BERDUKA: VERBAL)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NO



ASPEK YANG DINILAI



A.



BOBOT



YA



NILAI TIDAK



FASE  ORIENTASI ( 25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : 2 a.  Memberikan salam. 2 b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan   nama pasien. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 4 b.  Memvalidasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : 2 a.  Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE  KERJA ( 35%) 1.  Mendiskusikan kegiatan   positif yang dulu pernah dilakukan 13 2. Menulis ulang kegiatan positif yang  sudah didiskusikan 12 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 C. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 a.  Data subyektif. 4 b.  Data Obyektif. 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 a.  Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 ( K.1) NAMA : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI : ……………………………………   OBSERVER : ……………………………………… STASE : ……………………………………   TANDA TGN : ……………………………………… FORMAT PENILAIAN: KEPUTUSASAAN



( MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



NO A.NO A.



B. B.



C. C.



D. D.



E. E.



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



: Jiwa 7 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



ASPEK YANG DINILAI ASPEK YANG DINILAI FASE  ORIENTASI ( 25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : FASE  ORIENTASI (25%) a.  Memberikan salam. 1.  Memberikan   salam terapeutik : b.  Memperkenalkan nama Perawat  dan pasien. a.  Memberikan salam. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. b.  Mengingatkan nama perawat  dan pasien. d.  Menyampaikan tujuan interaksi. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2.  Melakukan   validasi data : d.  Menyampaikan tujuan interaksi. a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : b.  Memvalidasi masalah pasien. a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3.  Melakukan kontrak : b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. a.  Waktu. 3.  Melakukan kontrak : b.Tempat. a.  Waktu. c. Topik. b.Tempat. FASE  KERJA ( 35%) c. Topik. 1.  Membantu pasien untuk  mengidentifikasi tanda-tanda FASE  KERJA ( 35%) kecemasannya 1.  Mengkaji kemampuan pasien dalam membuat minuman 2.  Membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan 2. Mendampingi pasien dalam aktifitas membuat minuman untuk cemas orang  lain. 3.  Memberikan reinforcement  positif 3.  Memberikan reinforcement  positif. FASE TERMINASI ( 20%) FASE TERMINASI (20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: a.  Data subyektif. a.  Data subyektif. b.  Data Obyektif. b.  Data Obyektif. 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: a.  Waktu. a.  Waktu. b. Tempat. b. Tempat. c. Topik. c. Topik. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) SIKAP  TERAPEUTIK (10%) 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH JUMLAH



BOBOT BOBOT 2 2 2 2 2 4 2 4 5 4 5 4 2 2 2 2 2 2



15 15 10 10 10 10 5 5 4 4 5 5 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5



100 100



FORMAT PENILAIAN : KEPUTUSASAAN ( BERPARTISIPASI DALAM BERAKTIFITAS: MEMBUAT MINUMAN)



NILAI TIDAK NILAI YA TIDAK YA



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :…………………………………… TANDA TGN



: Jiwa 8 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: CEMAS (MENGENAL CEMAS DIMILIKI)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH NO



A.



B.



C.



D.



E.



ASPEK YANG DINILAI



FASE  ORIENTASI (25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik : a.  Memberikan salam. b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : a.  Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE  KERJA ( 35%) 1.  Mengajarkan pada pasien tehnik  relaksasi: nafas dalam. 2.  Meminta pasien untuk mencoba melakukan nafas dalam yang sudah diajarkan. 3.  Menganjurkan dan memotivasi pasien melakukan nafas dalam jika sedang cemas. 4.  Memberikan reinforcement  positif. FASE TERMINASI (20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: a.  Data subyektif. b.  Data Obyektif. 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: a.  Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP  TERAPEUTIK (10%) 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH



BOBOT



YA



2 2 2 4 5 4 2 2 2



10 10 5 10



5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5



100



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NILAI TIDAK



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



: Jiwa 8 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: CEMAS ( MENGONTROL KECEMASAN DENGAN RELAKSASI: NAPAS DALAM)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NO A.



ASPEK YANG DINILAI



BOBOT



YA



NILAI TIDAK



FASE ORIENTASI (25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : 2 a.  Memberikan salam. 2 b.  Memperkenalkan diri dan menanyakan nama keluarga pasien. 2 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan validasi data : 5 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 b.  Memvalidasi masalah pasien pada keluarga 3.  Melakukan kontrak : 2 a.  Waktu. 2 b.Tempat. 2 c. Topik. B. FASE KERJA (35%) 1.  Menjelaskan kepada keluarga tentang  halusinasi penglihatan 6 2.  Menjelaskan kepada pasien tentang  cara cara merawat  pasien 6 halusinasi penglihatan 3.  Mempraktekkan cara membantu pasien mengontrol halusinasi: a.  Mengajak berbicara saat  klien sendiri/ melamun 6 b.  Memberi pekerjaan ringan pada pasien 6 4.  Memberikan reinforcement  positif. 10 C. FASE TERMINASI (20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 a.  Data subyektif. 4 b.  Data Obyektif. 5 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 a.  Waktu. 2 b. Tempat. 2 c. Topik. D. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 NOMOR :  ………………………………….. SET :  Jiwa 9 ( K.1) NAMA :  ………………………………….. TANGGAL : …………………………………….. INSTITUSI :  ……………………………………   OBSERVER : ………………………………………



:……………………………………..  TANDA TGN



STASE



: ………………………………………



FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI PENGLIHATAN (DUKUNGAN KELUARGA: PENKES CARA MERAWAT PASIEN DG HALUSINASI PENGLIHATAN)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE NO A.



B.



C.



D.



E.



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN ASPEK YANG DINILAI



: Jiwa 9 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ……………………………………… NILAI BOBOT YA TIDAK



FASE  ORIENTASI (25%) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : a.  Memberikan salam. b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : a.  Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA (35%) 1.    Mengajarkan pada keluarga cara   mengatur penggunaan obat pada pasien: a.    Jenis obat b.    Dosis obat c.     Waktu pemberian obat 2.  Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mempraktekkan cara yang  telah dilatih. 3.  Memberikan reinforcement  positif. FASE TERMINASI (20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: a.  Data subyektif. b.  Data Obyektif. 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: a.  Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH



FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI PENGLIHATAN



2 2 2 4 5 4 2 2 2



5 5 5 10 10



5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5



100



(DUKUNGAN KELUARGA: MEMBANTU PENGAWASAN MINUM OBAT)



PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



:  ………………………………….. SET :  ………………………………….. TANGGAL :  ……………………………………   OBSERVER :……………………………………..  TANDA TGN



:Jiwa 10 (K.1) :  …………………………………….. :  ……………………………………… :  ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN (MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MARAH YANG DIALAMI) NO NO A. A.



B. B.



C. C.



D. D. E. E.



ASPEK YANG DINILAI BOBOT ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE  ORIENTASI ( 25 %) FASE  ORIENTASI( 25 %) 1.  Memberikan   salam terapeutik  dan kenalan : 2 1.  Memberikan   salam terapeutik  : a.  Memberikan salam. 2 a.  Memberikan salam. b.  Memperkenalkan diri Perawat  dan pasien. 2 b.  Mengingatkan nama Perawat  dan pasien. c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. 2 4 c.  Memanggil nama panggilan yang disukai. d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 4 d.  Menyampaikan tujuan interaksi. 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : 5 2.  Melakukan evaluasi dan validasi data : a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. 5 4 a.  Menanyakan perasaan pasien hari ini. b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 4 b.  Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3.  Melakukan kontrak : 2 3.  Melakukan kontrak : a.  Waktu. 2 a.  Waktu. b.Tempat. 2 b.Tempat. c. Topik. 2 c. Topik. FASE  KERJA ( 35%) FASE  KERJA ( 35%) 1.  Mendiskusikan penyebab marah yang dialami 15 1.  Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 15 2.  Menyimpulkan bersama pasien tentang penyebab  marah yang 10 2.  Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara dialami pasien. 10 yang  diajarkan 3.Memberikan reinforcement  positif. 10 3.  Memberikan reinforcement  positif. 10 FASE TERMINASI ( 20%) FASE TERMINASI ( 20%) 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: 5 1.  Mengevaluasi respon pasien terhadap  tindakan: a.  Data subyektif. 5 4 a.  Data subyektif. b.  Data Obyektif. 4 5 b.  Data Obyektif. 2.  Melakukan rencana tindak  lanjut. 5 2.  Melakukan rencana tindakan lanjut. 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: 2 3.  Melakukan kontrak untuk  pertemuan berikutnya: a.  Waktu. 2 a.  Waktu. b. Tempat. 2 b. Tempat. c. Topik. 2 c. Topik. SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 3 SIKAP  TERAPEUTIK ( 10%) 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3 1.  Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3 4 2.  Membungkuk  ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. 4 3.  Mempertahankan jarak  terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 5 TEHNIK KOMUNIKASI                   ( 10%) 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 5 1.  Menggunakan kata- kata yang  mudah dimengerti. 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. 5 2.  Menggunakan tehnik komunikasi yang  tepat. JUMLAH 100 JUMLAH 100 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH



NILAI YA NILAI TIDAK YA TIDAK



DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131



NOMOR NAMA INSTITUSI STASE



: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………   OBSERVER : ……………………………………   TANDA TGN



: Jiwa 10 (K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………



FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL)