Form Penyelidikan Epidemiologi KLB Diare [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD TANGGAL PENYELIDIKAN : ….. / ….. / …..



PUKUL : ……….



A. IDENTITAS PENDERITA 1. Nama Penderita: ……………………… Umur : ………. bulan / tahun*



L/P*



2. Alamat : ……………………………………………………………………………. Desa / Kelurahan *



: ……………………………….



Kab / Kota *



: ……………………………….



RT = ………. RW = …………



3. Hubungan dengan penderita : (Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara *, lainnya, sebutkan, …………………….……………) B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan utama yang muncul : ..............................................................…………… 2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? ..................................................................... 3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan, a. …………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………... c. …………………………………………………………………………………… 4. Gejala selain diare timbul : No



Gejala lain yang timbul



Kapan gejala pertama kali



Keadaan sekarang



timbul



baik / tetap / berkurang



5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga medis) ?



a. Ya



b. Tidak



Bila Ya, sebutkan ........................................................................................................... 6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? : a. Ada



b. Tidak ada



(bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)



C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA



No



Jenis dan macam spesimen / sampel yang diperiksa



Hasil pemeriksaan laboratorium



Ket



D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. Perawatan yang telah diberikan : a. ………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………….. c. ………………………………………………………………………………………….. d. …………………………………………………………………………………………... 2. Keadaan penderita saat ini a. Sembuh b. Meninggal, tanggal, ………….. c. Tetap saja



……………,……………………