Form Permintaan Darah Pmi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT MITRA HUSADA Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan Telp. (0232) 878560 E-Mail : [email protected] PERHATIAN :



PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Rumah Sakit : .................................... No. Reg : ................ Bagian : .................................... Kelas : ................ Dokter yang meminta : ....................................................................... Nama o.s. : ........................................................................... Nama S/I/A/dll Tgl. Lahir/ Umur Alamat Rumah Tgl. Permintaan Tgl. Diperlukan



: : : : :



.........................................................  lk  pr ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................



Diagnosa Klinis : ........................................................................... Alasan Transfusi : ........................................................................... HB .......................... gr % Transfusi sebelumnya *) Kapan



 Ya  Ya



Gejala2



 Tidak



: .........................................................................................



Dimana Hasil



 Ya



HARAP DIBERIKAN DARAH LENGKAP *)



RED CELLS CONCENTRATE



 segar (< 72 jam) : ……..…. cc (PACKED CELLS)  baru (< 6 jam)



: ……..…. cc



 biasa : …………. cc



 biasa



: ……..…. cc



 cuci



: …………. cc : …………. cc



PLASMA *)  Plasma biasa  Fresh Frozen Plasma (FFP)



: …………. cc



FAKTOR PEMBEKUAN *)



 Thrombocyt Concentrate (TC)



: ………………….. kantong



 Cryoprecipitate - AHF



: ………………….. kantong



Buffycoat - granulocyt concentrate : ………………….. kantong



Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (coombes test) ?



Beri tanda  pada kotak-kotak () yang dimaksud Setiap permintaan darah, harap disertai contoh darah beku 5cc minimal 3cc Nama dan identitas O.S. pada formulir dan contoh darahnya harus sama Sebelum transfuse, cocokkan etiket pada kantong darah dengan labelnya dan disertakan dengan identitas O.S yang akan ditransfusi. Bila ada ketidak cocokkan, segera kembalikan ke UTDC – PMI Kab. Kuningan



 Tidak



: .........................................................................................



Reaksi Transfusi *)



*) -



 Tidak



Lain-lain : ……………………………………….…………………….



: ................................. Kapan : ....................................... : .........................................................................................



Khusus untuk pasien wanita :



Nama dan tanda tangan petugas



Nama dan tanda tangan dokter



yang mengambil contoh darah OS



yang meminta darah & cap Rumah Sakit



1. Jumlah kehamilan sebelumnya : ................................................... 2. Pernah abortus : ........................................................................... 3. Adakah sebelumnya penyakit hemolitik pada bayi (HDN) ? ........................................................................ DIISI OLEH PETUGAS UTDC PMI KUNINGAN



Nomor



Contoh darah OS Diterima tanggal Jam ATD/ PTTD penerima



: : : :



......................... ......................... ......................... .........................



Telah diberikan darah dengan perincian Jumlah yg dikeluarkan cc/kantong



Jenis darah



ABO



Tanggal pengambilan



ABO



RHESUS



LAIN2



Nama



Tgl



Jam



cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency cocok/ tidak cocok/ tanpa cross/ emergency



RHESUS



LAIN2



No Kantong



ATD/ PTTD yang mengeluarkan darah



Nama



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * Lembar 1 (Putih) * Lembar 2 (Biru)



ATD/ PTTD Pemeriksa



Hasil Cross *)



: Untuk UTDC PMI Kuningan : Diserahkan bersama-sama dengan kantong-kantong darah yang akan ditransfusikan (Untuk Rumah Sakit)



Tanggal



Jam



Keluarga/ Petugas yang mengambil darah Nama/ Alamat/ tanda tangan penerima darah